Avances Fisiopatológicos Para El Entendimiento De La Lesión Medular Traumática. Revisión Bibliográfica

272

Rev Col Or Tra

Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología

Resumen

El trauma raquimedular es una de las patologías que genera la mayor cantidad de consecuencias no solamente médicas sino sociales y laborales. Las secuelas neurológicas producidas por la lesión traumática de la médula y sus raíces son frecuentes y acompañadas de síntomas y signos neurológicos mayores que afectan la integridad física, los aspectos sociales, profesionales y de calidad de vida del paciente.

El grado de lesión traumática determina el compromiso neurológico y sus secuelas, pero el adecuado tratamiento inicial puede modificar en algún grado la severidad de las lesiones. La base de este tratamiento se fundamenta en el conocimiento fisiopatológico de la cascada de eventos que aparecen una vez se genera la lesión. Aunque el arsenal terapéutico disponible para el manejo de estos pacientes no es amplio, son muchos los avances que se están realizando para desarrollar nuevas alternativas terapéuticas.

Una vez se produce el evento traumático aparecen los mecanismos de lesión primaria (compresión persistente, compresión transitoria, distracción, laceración, transección) y los de lesión secundaria (choque neurogénico, lesión vascular, excitotoxicidad, lesiones secundarias mediadas por calcio, alteraciones hidroelectrolíticas e inmunológicas, apoptosis, alteración mitocondrial). El blanco terapéutico debe ir dirigido a ambos procesos, pero es el secundario en el que se está trabajando de forma más extensa.

En este artículo se evalúa la utilidad de los esteroides en el manejo de las lesiones traumáticas de la médula espinal y se presentan aquellos avances terapéuticos en desarrollo.

Palabras clave: traumatismos de la médula espinal, corticosteroides, columna, espasticidad muscular, dolor.

Abstract

The spinal trauma is one of the pathologies that generate more consequences not only medical but social and labor ones. The traumatic lesion of the spine and their roots frequently cause neurological sequels that are accompanied by neurological signs and symptoms that affect the physical integrity, social and professional aspects, and the patient's quality of life.

The degree of traumatic lesion determines the neurological damage and its sequels, but the appropriate initial treatment can modify in some degree the severity of the lesions. The basis of the treatment is the knowledge of the cascade of events that appear once the lesion is generated. Although the available therapeutic arsenal for the handling of these patients is not wide they are many advances that are being carried out to develop new therapeutic alternatives.

Once the traumatic event takes place, the mechanisms of primary lesion (persistent compression, transitory compression, distraction, laceration) and the mechanisms of secondary lesion (neurogenic shock, vascular lesion, excitotoxicity, secondary lesions mediated by calcium, hidroelectrolitic and immunologic alterations, apoptosis) appear. The therapeutic target should be directed to both processes, but it is the secondary one that is being investigated more extensively.

We evaluate the utility of the steroids in the handling of the traumatic lesions of the spine and we present the therapeutic advances in development process.

Key words: Spinal cord injuries, corticosteroids, spine, muscle spasticity, pain.

Avances fisiopatológicos para el entendimiento de la lesión medular traumática. Revisión bibliográfica

Dr. Juan Carlos Acevedo González*, Dr. Luis Fernando Varón**, Dr. Miguel Enrique Berbeo Calderón***,

Dr. Oscar Feo Lee****, Dr. Roberto Díaz Orduz****

* Neurocirujano especialista en Neurocirugía Funcional, Medicina del Dolor y Espasticidad. Jefe de la Unidad de Neurocirugía,

Hospital Universitario de San Ignacio. Profesor Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.

Miembro Consultor, Sección de Neurocirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá.

** Residente de Neurocirugía, Hospital Universitario de San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana.

*** Neurocirujano. Jefe del Departamento de Neurociencias, Hospital Universitario de San Ignacio.

Profesor Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.

**** Neurocirujano. Hospital Universitario de San Ignacio. Profesor Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.

Correspondencia:

Avenida 9 No. 117-20 Cons. 318, Asociación Médica de los Andes, Bogotá, Colombia.

jacevedog@gmail.co

Fecha de recepción: diciembre 12 de 2007

Fecha de aprobación: junio 15 de 2008

273

Volumen 22 - No. 4, Diciembre de 2008

Avances fisiopatológicos para el entendimiento de la lesión medular traumática. Revisión bibliográfica

Historia

Desde la antigüedad, las lesiones medulares y su tratamiento han representado un reto para los médicos. El papiro de Edwin Smith (2600-2200 a. C.), que describe lesiones caracterizadas por fractura y parálisis, es la evidencia más antigua de lesión medular, desde ese momento definida como intratable (1, 2).

Hippocrates (460-377 a. C.), médico griego, describió que las lesiones medulares que producían parálisis no tenían opciones de tratamiento y estos pacientes estaban destinados a morir. Para tratar las fracturas de la columna que no resultaban en parálisis, Hippocrates utilizó dos formas rudimentarias de tracción: la escalera hipocrática (hippocratic ladder) y el banco hipocrático (hippocratic board) (1).

Galeno de Pergamon (130-200 d. C.) propuso que la médula espinal era una extensión del cerebro, introdujo los términos cifosis, escoliosis y lordosis e intentó corregir estas deformidades. Confirmó las observaciones de Hippocrates y hasta este momento las lesiones medulares no se manejaban (1).

En el siglo séptimo d. C., Paulus de Aegina realiza la primera laminectomía en un paciente con compresión medular causada por una fractura vertebral. Él enfatizó en el uso de ortosis en los casos de trauma medular (1).

Esta época fue seguida por la edad oscura en Europa, periodo durante el cual la medicina no progresó (periodo medieval). En esta época fueron traducidos libros importantes de la edad antigua en idioma sirio, persa y árabe. Utilizando este conocimiento las civilizaciones islámicas aportaron al progreso en el conocimiento del manejo de las lesiones medulares, los principales contribuyentes fueron Avicena (981-1037 d. C.) y Abulcasis (936-1013 d. C.) (1).

En la época del renacimiento Andreas Vesalius describió e ilustró la médula espinal y todos sus componentes en su famoso libro de anatomía De Humani Corporis Fabrica Liberi Septum. Las palabras que se utilizan hoy en día para identificar los segmentos de la columna (cervical, dorsal, lumbar, sacra y coccígea) provienen directamente de Vesalius (1).

Gracias al descubrimiento de los antisépticos y a la esterilización de los procedimientos quirúrgicos a finales del siglo diecinueve, la cirugía de columna pudo ser realizada con mucho menor riesgo de infección. El uso de las radiografías, a principios de la década de 1920, les dio a los cirujanos un medio para localizar la lesión en forma precisa y para realizar diagnósticos y predicciones más acertadas sobre la evolución de las lesiones. A mediados del siglo veinte, se estableció un método estándar para el tratamiento de las lesiones de la médula espinal caracterizado por descompresión, estabilización, corrección de la deformidad y rehabilitación (1).

El uso de glucocorticoides, en especial dexametasona y metilprednisolona, fue ampliamente implementado en el tratamiento de los pacientes con lesión medular a mediados de los años 60 y a través de los 70. Su uso en un principio se sustentaba en la disminución del edema postraumático, esto basado en la disminución del edema que se observaba en los pacientes con tumores cerebrales. Posteriormente, los esteroides fueron utilizados en los procedimientos neuroquirúrgicos para prevenir el edema intra y posoperatorio. En ese momento no había ningún estudio en animales que soportara que los esteroides representaban un grupo de medicamentos con propiedades neuroprotectoras.

A mediados de los 70 se organizó un estudio clínico multicéntrico, aleatorizado para determinar si las dosis de esteroides representaban algún beneficio clínico en los pacientes con lesión medular. En este estudio, conocido como NASCIS I (National Acute Spinal Cord Injury Study I) (1, 3, 4, 5, 6), se compararon dosis bajas de metilprednisolona (un bolo diario de 100 mg IV por 10 días) y dosis altas (un bolo diario de 1000g IV por 10 días). Este estudio inició en 1979 y no incluyó placebo ya que en la época se pensaba que había beneficio y no administrar medicamentos era éticamente incorrecto. Los resultados no demostraron beneficios con el uso de dosis altas o bajas de esteroides a 6 meses y a 1 año. Además, el uso de dosis altas por 10 días incrementó el riesgo de sufrir infecciones. Estos resultados trajeron como consecuencia que los neurocirujanos pensaran que el uso de glucocorticoides en lesión medular no traía beneficios y al contrario aumentaba el riesgo de infección.

A finales de los 70 y comienzo de los 80, el aumento en el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de la lesión secundaria inicia nuevamente la búsqueda de un agente neuroprotector que actúe sobre un blanco específico antagonizando los efectos de la lipoperoxidación desencadenada por radicales libres de oxígeno y la atención volvió a enfocarse en los glucocorticoides (7). En ese momento se estaba trabajando en modelos experimentales

...