Bulimia Nerviosa

BULIMIA NERVIOSA

Epidemiología

La prevalencia de bulimia nerviosa entre las adolescentes y las jóvenes es del 1-3%. Generalmente se inicia al final de la adolescencia o al principio de la vida adulta. El 90% son mujeres. Se presenta más en personas que viven en países desarrollados y en estratos socioeconómicos altos

Etiopatogenia

La bulimia nerviosa parece ser producida por una combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales. A diferencia de lo que ocurre en pacientes con anorexia nerviosa las pacientes con bulimia, tienden a ser más impulsivas y a tener inestabilidad en los estados de ánimo, estos rasgos se acentúan con la enfermedad. En las familias de las pacientes bulímicas hay una mayor expresión de sentimientos negativos, más conflictos y más inestabilidad. Los factores sociales involucrados en el desarrollo de la enfermedad, son la sobrevaloración de la delgadez en la mujer como un poderoso elemento cultural que favorece que en individuos y familias vulnerables, los conflictos se localicen en el peso y la imagen.

Manifestaciones clínicas

La presentación típica de la bulimia nerviosa es la presencia de episodios recurrentes de atracones, asociados a una sensación de pérdida del control sobre la ingesta de alimentos. Los episodios de atracones, por lo general, comienzan después de intentos o presiones externas para bajar de peso. Esta conducta alimentaria habitualmente es acompañada por sentimientos de baja autoestima o depresión los que desencadenan nuevos episodios de atracones que por lo general, ocurren cuando la adolescente se encuentra sola. Los atracones aumentan los sentimientos de pérdida de control, vergüenza, y miedo que favorecen la aparición de conductas compensatorias tales como vómitos y abuso de diuréticos o laxantes y/o ejercicio exagerado. Inicialmente, los episodios de atracones y vómitos ocurren en forma esporádica. Sin embargo, con el tiempo aumentan en frecuencia llegando a ser diarios o varias veces en el día. Los atracones ocurren por lo general, después de un período de ayuno, típicamente por las tardes después de haberse saltado el desayuno y el almuerzo.

Los atracones se caracterizan por:

1. Los alimentos son ingeridos rápidamente y sin masticar.

2. La cantidad de comida ingerida es grande y de un alto contenido calórico, principalmente hidratos de carbono.

3. La adolescente habitualmente se siente angustiada, culpable o deprimida por los atracones, por lo cual pasa largos períodos sin ingerir alimentos.

4. Usualmente ocurren a escondidas.

Al igual que en las anoréxicas, las pacientes bulímicas siempre tienen presente el temor a engordar y la preocupación por la imagen corporal y el pensamiento reiterativo en alimentos. En un porcentaje significativo de las pacientes se asocia la presencia de un episodio depresivo mayor o en algunos casos de un desorden bipolar. Debido al ocultamiento de los síntomas, es frecuente que consulten cuando ya llevan meses o años de evolución

Las pacientes con bulimia nerviosa pueden tener peso normal, sobrepeso o estar algo enflaquecidas. Los signos y síntomas al examen físico son mínimos y son consecuencia de los vómitos recurrentes (tabla 3). Las pacientes pueden referir dolor faringeo, diarrea o constipación e irregularidades menstruales. Al examen físico se puede encontrar bradicardia e hipotensión ortostática. Puede haber lesiones en el dorso de la mano (signo de Russell) causadas por la inducción de vómitos, que incluyen erosiones, ulceraciones, hiperpigmentación, o formación de callosidades. Habitualmente hay hipertrofia de las glándulas salivares, en especial de las glándulas parótidas. Por último, pueden presentar las dentales por el contacto de la dentina con el contenido ácido.

Diagnóstico

El diagnóstico clínico de la bulimia nerviosa se basa en la clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSMIV). Estos criterios incluyen:

1. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por:

o Ingesta en un corto período de tiempo (ej. dentro de 2 horas), de una gran cantidad de comida, muy superior a lo que la mayoría de la gente podría consumir en el mismo tiempo y bajo circunstancias similares.

o Sensación de pérdida de control sobre lo que ingiere durante el episodio.

2. Conductas inapropiadas para prevenir la ganancia de peso, tales como vómitos autoinducidos, empleo de laxantes o diuréticos, dietas o ayunos estrictos o ejercicio prolongado.

3. Los episodios de atracones y conductas inapropiados ocurren al menos 2 días a la semana durante 3 meses.

4. Preocupación continúa por la forma o el peso corporal.

5. Ausencia de una anorexia nerviosa.

Complicaciones

Las complicaciones en las pacientes con bulimia nerviosa ocurren fundamentalmente por los vómitos autoinducidos y por la ingesta de laxantes y diuréticos (tabla 2). Las anomalías hidroelectrolíticas más comunes son la hipokalemia, hipocloremia y alcalosis metabólica. Estas alteraciones hidroelectrolíticas pueden producir alteraciones cardíacas y renales. Los vómitos frecuentes pueden producir además, una esofagitis o un síndrome de Mallory -Weiss.

Los exámenes de laboratorio de rutina incluyen, electrólitos plamáticos, nitrógeno uréico, creatinina, gases venosos, hemograma, glicemia y ECG. La hipokalemia asociada a un aumento del bicarbonato serico (alcalosis metabólica) sugiere vómitos frecuentes o el uso de diuréticos, mientras que una acidosis con un anion gap conservado sugiere el abuso de laxantes.

Tratamiento

El tratamiento médico de la bulimia nerviosa consiste en corregir y prevenir las complicaciones nutricionales y aquellas derivadas del uso de diuréticos o laxantes. Dado que las pacientes con esta patología tienen un peso habitualmente normal, la educación nutricional tiene los siguientes objetivos:

1. Volver a una alimentación normal (ordenada) y relajada, lo que debe incluir todo tipo de alimentos, incluso aquellos alimentos ingeridos durante los episodios de atracones.

2. Evitar los períodos de restricción alimentaria o ayuno prolongado.

3. Aprender a tolerar un peso tal vez mayor al deseado.

El énfasis de la educación nutricional por lo tanto, está en disminuir los episodios de atracones y evitar de esa manera los vómitos o las otras conductas compensatorias.

La hipokalemia bajo 3,2 mEq/l debe ser corregida con suplementos de potasio oral. Si el potasio serico continúa bajo o hay trastornos evidentes del equilibrio ácido-base puede ser necesario el manejo intrahospitalario.

El tratamiento psiquiátrico dependerá de la edad de la paciente. La terapia familiar es el tratamiento de elección para aquellas adolescentes que viven en casa de sus padres. La terapia individual o la terapia cognitiva conductual está indicada en adolescentes mayores que no viven con sus padres. El tratamiento farmacológico tiene una efectividad moderada sobre los síntomas bulímicos. Los antidepresivos con eficacia demostrada en el tratamiento de este trastorno del apetito son la fluoxetina, la desipramina y la imipramina, este tratamiento debe ser indicado y supervisado por especialista.

Pronóstico

El pronóstico generalmente es malo ya que un alto porcentaje (30-80%) de las pacientes con bulimia nerviosa tienden a presentar nuevos episodios de atracones y/o vómitos autoprovocados en su vida y un porcentaje bajo (5-15%) continuará abusando de laxantes o diuréticos.

OBESIDAD

Definición

La obesidad es un trastorno o enfermedad caracterizada por exceso de grasa corporal que altera la salud del individuo y que en muchas oportunidades lo pone en riesgo de desarrollar una enfermedad crónica. Clínicamente se considera a un individuo como obeso cuando su peso total supera en un 20% el peso medio ideal para su edad, talla y sexo y obeso mórbido cuando el P/T es mayor a 150%. Sin embargo, como el coeficiente peso/talla cambia con la edad y con el estado puberal, la Organización Mundial de la Salud recomienda el uso del Indice de Masa Corporal (IMC) para la edad y la estimación del grosor de los pliegues subcutáneos (tricipital y subescapular) para definir sobre peso y obesidad en la adolescencia. El IMC se define como el peso (kilos) dividido por la talla al cuadrado (metros2). Su validez como índice de obesidad, se basa en su alta correlación con la grasa corporal y su baja correlación con la talla. El IMC asume que al normalizar el peso para la talla se puede estimar la grasa corporal independiente del sexo, la edad y el origen étnico del sujeto.

Los criterios sugeridos para definir obesidad en adolescentes son:

• IMC mayor al percentil 85 de las tablas de Must et al, basadas en NHANES I

• Pliegues tricipital y subescapular mayor o igual al percentil 90 de las tablas NHANES I

• IMC mayor al P 95, independiente del grosor de pliegues cutáneos

Los criterios sugeridos para definir sobrepeso en adolescentes son:

• IMC mayor al percentil 85 de las tablas de Must et al.

• Pliegues tricipital y subesacpular menor al percentil 90 de las tablas NCHS.

Etiopatogenia

El desarrollo de la obesidad se debe a una predisposición genética y a un desbalance entre la actividad física y la ingesta calórica. En condiciones de balance energético la ingesta calórica debe ser igual al gasto energético. El gasto energético tiene tres componentes principales, el gasto energético basal, la termogénesis inducida por alimentos y la actividad física. El gasto energético basal depende del peso, de la talla,

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