Enfermeria

Introducción:

Se revisará el diagnóstico de muerte cerebral basándose en la literatura médica, experiencia clínica en nuestro hospital y legislación vigente en Chile.

Definición:

Muerte cerebral se define de variadas formas en diferentes países. En general, corresponde a la ausencia total de respuesta neurológica integrada en el encéfalo (cerebro, troncoencéfalo y cerebelo), se debe excluir causas reversibles como intoxicaciones e hipotermia. La muerte cerebral invariablemente es seguida de paro cardiorrespiratorio, el cual puede ocurrir en horas a días, y rara vez, con un gran esfuerzo tecnológico, social, moral y económico, en meses.

En algunos países como en Estados Unidos y muchos países de Europa, muerte cerebral es sinónimo de muerte de un individuo, por lo que hecho este diagnóstico, el paciente puede ser retirado de los medios de soporte vital, es decir, desconectado del ventilador mecánico. En otros países, como Japón, el diagnóstico de muerte cerebral no es aceptado culturalmente, por lo que su taza de trasplantes es mínima. En nuestro país, curiosamente, el diagnóstico de muerte cerebral solo puede ser formulado si el paciente va a ser donante, de ser así, se considera al paciente muerto y puede ser desconectado del ventilador, una vez haya donado sus órganos. En caso contrario, el paciente no está en muerte cerebral, ni muerto y no puede ser desconectado del ventilador.

Conceptos generales sobre el diagnóstico de muerte cerebral:

1.Tiene importantes implicancias clínicas, éticas y legales.

2.Es aceptada en la gran mayoría de los países, aunque con criterios diferentes.

3.En la actualidad este diagnóstico se plantea con dos objetivos: i. Procurar órganos para la donación. ii. Reconocer un diagnóstico que llevará en forma inminente e irreversible al paro cardiorrespiratorio, en este caso, se desconecta al paciente del ventilador mecánico y se permite el paro respiratorio. Legalmente en Chile, sólo se acepta el diagnóstico de muerte cerebral cuando el paciente donará sus órganos. En caso contrario, no puede ser desconectado del ventilador.

4.Sólo se realiza el proceso diagnóstico en pacientes que serán potenciales donantes.

5.La legislación chilena exige la abolición total e irreversible de todas las funciones encefálicas. En la práctica clínica existe una excepción, el grupo de neuronas secretoras de hormona antidiurética ubicadas en el hipotálamo. Así, no es necesario que el paciente presente una poliuria por diabetes insípida para plantear el diagnóstico. No se aceptan otras excepciones.

6.El diagnóstico es clínico. Puede apoyarse en exámenes de laboratorio.

7.El diagnóstico requiere de un cumplimiento estricto de normas.

8.El diagnóstico debe ser realizado por 2 médicos, al menos uno de ellos neurólogo o neurocirujano.

9.Los médicos que realizan el diagnóstico no deben estar vinculados al equipo de trasplante y es inaceptable cualquier tipo de presión realizado por este equipo.

10.Los criterios diagnósticos difieren según la edad del paciente (ver normas).

Causas de muerte cerebral:

Las causas de muerte cerebral son múltiples, las más frecuentes son el traumatismo encéfalo craneano, la hemorragia subaracnoídea y la isquemia cerebral global debido a paro cardiorrespiratorio. Otras causas se enumeran en la tabla 1, su fisiopatología en común es la hipertensión intracraneana maligna con disminución de la presión de perfusión cerebral.

Normas para el diagnóstico de muerte cerebral:

El paciente debe presentar las siguientes 4 condiciones (ver diagrama de flujo):

•Coma.

2.Descartar diagnóstico diferencial de muerte cerebral.

3.Ausencia de todos los reflejos de troncoencéfalo y prueba de apnea positiva.

4.Idealmente tener una causa conocida que puede provocar muerte cerebral.

I. Grados de conciencia cuantitativa:

Es importante describir el examen mental de un paciente con compromiso de conciencia, además de anotar el término médico.

Vigil: Paciente con ojos abiertos y examen mental normal.

Obnubilado: Paciente tiende a quedarse dormido, se encuentra desorientado e indiferente al medio.

Sopor: Paciente dormido que despierta sin lograr lucidez, con estímulos verbales (sopor superficial) o dolorosos (sopor profundo).

Coma: Paciente no despierta con ningún estímulo. Puede tener reflejos anormales frente al estímulo doloroso, los que son integrados en troncoencéfalo, por ejemplo, rigidez de descerebración y decorticación.

Deben evitarse términos como somnoliento, estupor, coma superficial, coma profundo y coma dépassé. Su utilización confunde y no aporta a la comprensión del estado de conciencia cuantitativa del paciente. Otras expresiones como estado vegetativo, mutismo aquinético y síndrome de enclaustramiento están bien definidos en la literatura y son inconfundibles con el diagnóstico de muerte cerebral, siempre que el proceso diagnóstico se realice en forma estricta.

Maniobras que provocan dolor son por ejemplo: el reflejo de Foix, la compresión del lecho ungueal y pellizcar el pezón. El primero consiste en comprimir con los índices en forma enérgica detrás del ángulo de la mandíbula.

II. Diagnóstico diferencial de muerte cerebral:

Se debe descartar situaciones que puedan imitar los hallazgos clínicos del paciente en muerte cerebral como:

Hipotermia: Una temperatura corporal menor a 27°C produce la abolición de todos los reflejos de troncoencéfalo. La academia americana de neurología estableció como temperatura mínima para hacer el diagnóstico de muerte cerebral 32°C. La misma academia solicita una temperatura mínima de 36,5°C

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