APRENDIZAJE

¿Por qué ocurre la inflamación?

El cuerpo libera unas sustancias llamadas prostaglandinas que tenemos en todas las células del cuerpo. Esta liberación se puede deber a cualquier agresión al cuerpo. Cuando ocurre se liberan las protaglandinas como forma defensiva y ocurre lo que llamamos inflamación o hinchazón de la zona afectada. Los antiinflamatorios lo que hace es inhibir o evitar la liberación de esas sustancias naturales las prostaglandinas. El primer antiinflamatorio que lograba evitar tal liberación fue el ácido acetilsalicílico.

Mecanismo de acción: receptor de corticoide.

Receptor intracelular:

• Mineralocorticoide (MR)

• Glucocorticoide (GR)

Unión al ADN por los GRE

Modifican la transcripción HORAS

Antagonismo de factores de transcripción

Inhiben la síntesis de proteínas

Receptor de membrana: SEGUNDOS

Mecanismo de acción no receptoríal: MINUTOS

Los receptores esteroideos están localizados intracelularmente. Los esteroides penetran en las células por difusión pasiva y se fijan aun receptor específico esto plasmático. En una segunda fase el complejo Receptor esteroide activado, sufre un proceso de translocación y se fija al ADN en el núcleo dando lugar a la formación de ARN y la correspondiente síntesis de proteínas que, en última instancia, median los efectos fisiológicos o farmacológicos del esteroide.

Comportamiento farmacocinético:

Administración y absorción:

• V/O; tópica

• I/V; I/M

• Inhalatoria

• Intrarticular V/O; tópica

Metabolismo:

• Hepático y tisular

• Activación e inactivación

• Funcionalización y conjugación

Excreción

• Renal y biliar

Algunos Medicamentos

Betametasona Iny

Indicaciones: Antiinflamatorio esteroideo - Corticoide sistemico

Presentación: Caja x 1 amp. 4 mg - Caja x 1 amp. 8 mg

Dosis: A: 2 a 8 mg al dia N: 0.02 a 0.12 mg/kg/dia

Dexametasona (larga duración)

Indicaciones: Corticoesteroide

Presentación: Caja x 10 amp. 4 mg - Caja x 25 amp. 4 mg - Caja x 50 amp. 4 mg

Dosis: Según criterio medico

Dipirona Magnésica Inyectable

Indicaciones: Analgésico

Presentación

Dosis: 0.5 a 1 gr IV

Dipirona sódica inyectable

Indicaciones: Antipirético

Presentación: Caja x 50 amp. 1gr/2 ml

Dosis: 0.5 a 1 gr IV

Flurocemida Iny

Indicaciones: Antihipertensivo – diurético

Presentación: Caja x 10 amp. 20mg/2ml - Caja x 50 amp. 20mg/2ml

Dosis: según criterio médico

Efectos metabólicos:

Metabolismo hidrocarbonado: que favorecen la acumulación de glucógeno en el hígado y estimulan la gluconeogénesis (es la biosíntesis de la glucosa a partir de otros metabolitos ya presentes en el organismo. aminoácidos, ácidos grasos y otros). Disminuyen la captación periférica de glucosa (musculo esquelético, linfocitos, tejido graso y conjuntivo), y tienden a elevar la glucemia (efecto diabetogenico)

Metabolismo proteico: incremento del catabolismo, con movilización de aminoácidos de los tejidos y balance nitrogenado negativo.

Metabolismo lipídico: redistribución de las grasas, que se depositan sobre todo en cara(cara de luna llena) y cuello( cuello de búfalo). Efecto lipolitico

Equilibrio hidroelectrolítico: incremento de reabsorción de NA+, H2O y aniones a nivel del túbulo distal e incremento en la eliminación de K+.

Efecto aniinflamatorio: representa la base fundamental de su uso, inhiben la vasodilatación, incremento de permeabilidad vascular, exudación y proliferación celular que aparecen en los procesos inflamatorios. El efecto antiinflamatorio es inespecífico e independiente del agente desencadenante ea este de tipo físico, químico o infeccioso.

Efecto antialérgico: supresión inespecífica de la respuesta inflamatoria.

Elementos formes de la sangre: disminución de linfocitos e incremento del numero de hematíes, plaquetas y neutrófilos.

Aparato digestivo: incrementan la producción de acido clorhídrico y pepsina. reducen la barrera protectora de moco en el estomago

Sistema musculo-esquelético: reducen la absorción de Ca2+ reducen la consolidación de las fracturas, retrasan el crecimiento en niños.

Estado de ánimo: pueden ocasionar euforia y a veces depresión.

Efectos colaterales

Dependientes de sus efectos metabólicos: hiperglucemia, glucosuria, redistribución de grasa(cara de luna llena, cuello de búfalo). Debilidad muscular (miopatía esteroidea) secundaria al efecto anti antiabólico. Riesgo de fracturas y dificultad para su consolidación, Osteoporosis.

Dependientes de efectos sobre equilibrio hidrosalino: edemas, hipertensión, agravamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva. Menos los nuevos glucocorticoides.

Incremento de susceptibilidad: a las infecciones y agravamiento de las mismas.

Trastornos psíquicos: euforia, depresión. La sensación de bienestar que producen incrementar el apetito y el pulso.

Trastornos oculares: cataratas e incremento de la presión intraocular, sobre todo en los niños.

Alteraciones digestivas: dispepsia, riesgo de ulcera gástrica, sobre todo en pacientes predispuestos.

Inhibición hipofisiaria: ocasiona la atrofia de la glándula a largo plazo. Cuando el esteroides deja de administrarse aparece un cuadro de hipofunción adrenal, que tarde en recuperarse ( 6-12 meses). Por eso debe hacerse lentamente y con estricta supervisión.

Precaución y contraindicaciones:

En ulceras péptica, osteoporosis, psicosis, micosis, sistemáticas, tuberculosis activa, deben manejarse con precaución en pacientes diabéticos, hipertensos, insuficiencia cardiaca, epilépticos, enfermedades infecciosas en general y en insuficiencia renal.

ANTIIFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES

Se estima que cada año por cada 1000 personas que toman un antiinflamatorio, aparecen 13 complicaciones digestivas graves, tales como hemorragias digestivas altas, úlceras y sangrados en general, que incluso pueden poner en peligro la vida del paciente.

¿Qué son y para qué se usan los antiinflamatorios?

Los antiinflamatorios no esteroideos, conocidos por su forma abreviada como AINE, se utilizan fundamentalmente para tres cosas: 1) aliviar el dolor; 2) reducir la inflamación y 3) reducir la fiebre, debido a sus acciones analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas respectivamente.

Entre los antiinflamatorios más conocidos y utilizados se encuentran: el ibuprofeno, el diclofenaco, el naproxeno, el piroxicam, e incluso la aspirina (ácido acetil salicílico), entre otros.

¿Qué efectos colaterales tienen los antiinflamatorios?

Muchas personas se preguntan si es malo o no tomar antiinflamatorios. Los expertos opinan que si los antiinflamatorios se utilizan puntualmente no tienen porqué producir efectos secundarios importantes, sin embargo, el riesgo de sufrir efectos adversos gastrointestinales por tomarlos,, está asociado a la cantidad de dosis que se reciba. Es decir que a mayores dosis, mayor probabilidad de padecerlos

La via de elección para la administración de estos en el tratamiento del dolor agudo es la intravenosa dado que permite un rápido comienzo de acción siendo conveniente una dosis de carga que dependerá del fármaco para llegar a la ventaja terapéutica rápidamente con efectos secundarios mínimos. Por vía oral poseen una rápida y buena absorción, incluyendo en pacientes vegetarianos.

Como se describe en el siguiente diagrama, frente a la injuria existe destrucción

Celular y ruptura de membranas liberándose fosfolípidos, lisosomas y la consecuente Aparición de múltiples mediadores histamina, bradiquinina y ac. Araquidónico. Este último, por acción de ciclooxigenasa genera prostaglandinas y tromboxanos que sin ser los únicos, constituyen importantes mediadores de la inflamación. Además, por la vía de Lipoxigenasa se producen leucotrienos, con efecto quimiotáctico sobre eosinófilos, neutrófilos y macrofagos. Favorecen también la broncoconstricción y trastornos de permeabilidad capilar. La mayor parte de estos fármacos se absorben bien y no hay cambios en su biodisponibilidad por los alimentos. Muchos de los AINE son altamente metabolizados, algunos mediante las fases I, II y otros, por glucoronidación directa (II) solamente.

El metabolismo de muchos AINE proviene, en parte, por vía de las familias CYP3A o

CYP2C de las isoenzimas P450 en el hígado. Mientras que la excreción renal es la vía

más importante para la eliminación final, casi todos son sometidos a varios grados de

excreción biliar y reabsorción (circulación enterohepática). De hecho, el grado de

irritación gastrointestinal baja se correlaciona con la cantidad de circulación

enterohepática. Muchos de los AINE se unen mucho a las proteínas (>98%)

comúnmente a la albúmina. Algunos AINE son mezclas racémicas (ibuprofeno),

mientras que uno, el naproxeno, están provistos de un enantiómero solo y unos cuantos no tienen centro quiral (diclofenaco).

Indicaciones y Administración: ej metamizol sodico

Debido al riesgo de efectos adversos graves, su uso solo está justificado en el dolor

intenso cuando no existe otra alternativa adecuada o disponible. Se ha administrado

por vía oral a dosis de 0.5 a 4g diarios en dosis fraccionadas, en inyección

Intramuscular o intravenosa, y en supositorios rectales.

• Vía Intramuscular c/6 –8 hs

• Vía Endovenosa -BOLO c/ 8 hs lento TI:3 minutos

-Infusión Continua

Tres ampollas diluidas en 500 ml de Dextrosa 5 % o solución Fisiológica

Administrado en 24 horas.

DOSIS MÁXIMA: 3 AMP ,4 AMP IM

IMPORTANTE: Administrar lentamente para evitar disminución de la presión arterial.

Durante el tratamiento se puede colorear la orina de color rojizo, esto se debe a

metabolitos inactivos de la dipirona.

NO SE ESTABLECIERON DOSIS PEDIÁTRICAS. NO SE RECOMIENDA EN

MENORES DE 16 AÑOS.

Efectos Adversos y Precauciones:

La administración del metamizol sódico se asocia con un mayor riesgo de

agranulocitosis y shock.

El diclofenaco es un potente analgésico y antiinflamatorio no esteroide que posee También propiedades antipiréticas. Es un derivado simple del ácido fenilacético. Es un inhibidor potente de la ciclooxigenasa relativamente no selectivo, además disminuye la biodisponibilidad del

ácido araquidónico. Tiene las propiedades usuales antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas.

Efectos Adversos:

Puede producirse dolor, irritación y, ocasionalmente, lesión tisular en el lugar de lainyección cuando se administra por vía intramuscular.

CORTICOIDES

Que son los corticoides?

Los corticosteroides son una variedad de hormonas del grupo de los esteroides (producida por la corteza de las glándulas suprarrenales) y sus derivados.

Los corticosteroides están implicados en una variedad de mecanismos fisiológicos, incluyendo aquellos que regulan la inflamación, el sistema inmunitario, el metabolismo de hidratos de carbono, el catabolismo de proteínas, los niveles electrolíticos en plasma y, por último, los que caracterizan la respuesta frente al estrés.

Estas sustancias pueden sintetizarse artificialmente y tienen aplicaciones terapéuticas, utilizándose principalmente debido a sus propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras y a sus efectos sobre el metabolismo.

Efectos fisiológicos

Los corticosteroides difunden a través de las membranas celulares y forman complejos con receptores citoplasmáticos específicos; estos complejos penetran en el núcleo de la célula, se unen al ADN (cromatina) y estimulan la transcripción del ARNm y la posterior síntesis de varias enzimas, que son las responsables en última instancia de los efectos sistémicos. Sin embargo, estos agentes pueden suprimir la transcripción del ARNm en algunas células (por ejemplo, linfocitos).

Ejemplo de corticoide

Glucocorticoides para uso sistémico: características farmacológicas

Bases del tratamiento con glucocorticoides

Fármaco Dosis equivalente (mg) Potencia antiinflamtoria Potencia para retención Na+ Supresión del eje HHA (dosis/día - mg) Vía de administración

ACCIÓN CORTA*

Hidrocortisona 20 1 1 20-32 oral, im, iv

Cortisona 25 0,8 0,8 20-32 oral

ACCIÓN INTERMEDIA**

Deflazacort 7,5 4 0,5 9 oral

Prednisolona 5 4 0,8 7,5 oral

Prednisona 5 4 0,8 7,5 oral

Metilprednisolona 4 5 0,5 6 oral, im, iv, local

Triamcinolona 4 5 0 6 oral, im, local

Parametasona 2 10 0 2 im, local

Fludrocortisona 2 10 125 2,5 oral

ACCIÓN PROLONGADA***

Dexametasona 0,75 25 0 1 oral, im, iv

Betametasona 0,6-0,75 25-30 0 1 oral, im, local

Vida media biológica: *8-12 horas, **18-36 horas, ***36-54 horas. La potencia de la acción glucocorticoide y mineralcorticoide se establece en referencia a la de la hidrocortisona, que es de 1

Producción endógena

Estas hormonas son naturalmente producidas por el organismo humano en las glándulas suprarrenales, como es el caso de lacorticosterona y la hidrocortisona o cortisol —ambas glucocorticoides—, o de la aldosterona —del grupo de los mineralocorticoides—.

Las sustancias corticoideas endógenas operan fisiológicamente en el cuerpo humano, en dosis pequeñas, para controlar situaciones deestrés orgánico, y atenúan las respuestas del tejido a los procesos inflamatorios, revirtiendo los síntomas de la inflamación pero sin tratar la causa subyacente. Actúan inhibendo la acumulación de células inflamatorias, incluso macrófagos y leucocitos, en las zonas de inflamación. También inhiben la fagocitosis, la liberación de enzimas lisosómicas, y la síntesis y liberación de diversos mediadores químicos de la inflamación.

Administración exógena

Cuando se inicia el empleo de fármacos corticoides se corre el riesgo de interferir con la producción endógena corporal (que muchas veces suele ser suficiente para controlar el estrés orgánico inicial) e incluso en tratamientos repetidos, no controlados por un médico puede llegarse a suprimir la producción endógena con los graves riesgos que esto significa.

Los mecanismos de la acción inmunosupresora de los corticosteroides no se conocen por completo, pero pueden incluir la supresión o prevención de las reacciones inmunes mediadas por células (hipersensibilidad retardada) así como acciones más específicas que afecten la respuesta inmune. Por vía oral, se absorben en forma rápida y casi por completo, y por vía parenteral (IV-IM) el comienzo de la acción es rápido, con un efecto máximo a la hora de haber sido administradas. Su unión a proteínas plasmáticas es muy alta. La mayor parte de la sustancia se metaboliza principalmente en el hígado a metabolitos inactivos. Se elimina por metabolismo y ulterior excreción renal de los metabolitos activos.

Las indicaciones más frecuentes se dan en casos de insuficiencia adrenocortical, y enfermedades alérgicas, reumáticas, oftálmicas, respiratorias y neoplásicas.

Evaluación riesgo-beneficio

Suprimir los mecanismos inflamatorios normales puede desencadenar problemas de salud más graves: si se emplean indiscriminadamente corticoides en el tratamiento de infecciones virales se da el caso que los virus infectantes se desarrollen más rápido y más peligrosamente en el paciente.

Cuanto más tiempo se emplea un fármaco corticoide mayores efectos secundarios se van a desencadenar: gastritis, defectos en los depósitos de calcio en los huesos, acúmulos de grasa corporal son los más frecuentes problemas asociados al uso prolongado o indiscriminado de un corticoide.

Por eso los corticoides en la actualidad se usan bajo indicaciones médicas muy precisas; no deben emplearse para tratar resfriados comunes ni tampoco para aliviar las molestias producidas por un golpe.

Un médico debe hacerse responsable para dar inicio a un tratamiento corticoides y debe además supervisar estrictamente qué tiempo y con qué dosis será empleado el fármaco, bajo ningún motivo un paciente puede reiniciar la terapia corticoide sin antes consultar con el médico tratante e incluso si el paciente desea suspender el tratamiento corticoide debe hacerlo siguiendo las estrictas indicaciones del médico que irá disminuyendo las dosis en forma lenta y progresiva.

El efecto de acción del corticoide depende del producto que se utilice. Hay variedades de corticoides que duran meses en el cuerpo humano luego de una sola dosis y hay otras variedades de corticoides que son excretados en ocho horas luego de su ingesta. Hay corticoides de inicio rápido que muchas veces pueden salvar una vida y hay corticoides de inicio muy lento, hay corticoides en inyectables y hay corticoides que se inhalan; todos estos fármacos deben ser escogidos por el médico tratante.

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