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DATOS DE IDENTIFICACIÓN

FECHA EN QUE SE REALIZA LA HISTORIA: 30 de agosto de 2013

NOMBRES COMPLETOS DEL PACIENTE: Alfonso

APELLIDOS COMLETOS DEL PACIENTE: Mendoza Arrieta

SEXO: masculino

EDAD: 74 años

RAZA: mestizo

FECHA DE NACIMIENTO: 12 junio de 1937

LUGAR DE NACIMIENTO: Cerro de Pasco

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 3788914

REGIMEN DE SEGURIDAD: contributivo

CARNET: 954345

TIEMPO DE VINCULACION: 3 años

ESTADO CIVIL: casado

LUGAR DE TRABAJO: Maestro de obra

RELIGION: Católico

DIRECCION: Av. Daniel Alcides Carrión.

NIVEL DE ESCOLARIDAD: 8tavo secundario

OCUPACIÓN: Trabajador independiente

FECHA DE INGRESO: 27 de agosto 2.013

NUMERO DE HIJOS: 3 hijos.

ÚLTIMA VEZ QUE ACUDIÓ: hace 3 años.

CONFIABILIDAD DE LA HISTORIA: excelente 100%

MOTIVO DE CONSULTA:

“tengo dolor en la barriga”

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino de 74 años de edad con cuadro clínico de aproximadamente 6 días de evolución consistente en dolor abdominal el cual inicio en epigastrio de aumento progresivo de intensidad, con posterior localización en fosa iliaca derecha, asociado a fiebre y escalofríos. Al examen físico se encuentra como datos positivos abdomen distendido a la palpación en hemi-abdomen derecho con predominio en fosa iliaca derecha, con signos de irritación peritoneal y ruidos intestinales disminuidos, el paciente ingresó con DX de abdomen agudo quirúrgico, por lo que es llevado a quirófano el día 28/08/13 para realización de colecistectomía abierta laparotomía exploratoria y apendicetomía, encontrándose plastrón vesicular, paredes engrosadas gangrenosas abundande liquido de reacción inflamatoria.

EXAMEN FISICO:

ESTADO GENERAL:

Paciente masculino de 74 años de edad, de raza mestiza, cuya edad cronológica coincide con la aparente, en excelente estado musculo nutricional, consiente, alerta, orientado, dinámico, con buena marcha y excelente estado de ánimo, se encuentra en proceso de recuperación y al parecer a presentado una muy buena mejoría de su complicación.

SIGNOS VITALES:

TEMPERATURA: 37 Grados centígrados.

PRESION ARTERIAL: 110/80 mmHg

FRECUENCIA CARDIACA: 65 lat. /min.

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 respiraciones/min.

PULSO: 65 pulsaciones/min.

TALLA: 1.74 m.

PESO: 61 Kg

IMC: 20.1

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

Niega hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, miocarditis, pericarditis, endocarditis, cardiopatía reumática e isquémica, coronariopatías, infarto del miocardio, valvulopatias, aneurismas, ateroesclerosis, arterioesclerosis, arritmias, tumores, anomalías congénitas como tetralogía de fallot, conducto arterioso persistente, trilogía de fallot, comunicación interauricular, comunicación interventricular.

SISTEMA RESPIRATORIO:

Niega faringoamigdalitis, faringitis, crup su glótico, bronquitis, bronco alveolitis, bronconeumonía, neumonía. Niega sinusitis, rinosinusitis, asma bronquial, EPOC, atelectasia, fibrosis quística, edema pulmonar, traqueo bronquitis, tos ferina, TBC, niega aspergillosis, histoplasmosis, tumores del tracto respiratorio.

SISTEMA DIGESTIVO:

niega mala digestión, ulcera péptica, esofagitis, hipertensión pilórica, colecistitis, colelitiasis, colangitis, peritonitis, enfermedad de cron, colitis ulcerosa, apendicitis, prolapso rectal, hemorroides sangrantes, no sangrantes, diverticulitis, uncinariasis, ascariosis, tenias, tricocéfalos, diarrea crónica, tumores del tracto digestivo.

SISTEMA URINARIO:

niega infección urinaria, incontinencia urinaria, pielonefritis, síndrome nefrotico, glomerulonefritis, nefroesclerosis, nefrolitiasis, uro litiasis, hidronefrosis, riñón poli quístico, insuficiencia renal, diabetes insípida, atrofia o hipoplasia renal, ptosis renal, cistitis, uretritis gonocócica o no gonocócica, niega haber tenido malformaciones congénitas o tumores a nivel del sistema o aparato urinario.

APARATO GENITAL:

Niega hiperplasia prostática, o cáncer prostático, criptorquidia, varicocele, neumatocele, hidrocele, priapismo, cáncer testicular, infertilidad, eyaculación precoz, impotencia sexual, sangrado postcoital, niega gonorrea, sífilis, herpes, chancro, triconomiasis, hipospadia, hepispadia, cáncer de pene, torsión testicular.

SISTEMA ENDOCRINO Y METABOLICO:

niega síndromes metabólicos como diabetes mellitus, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia familiar, insuficiencia suprarrenal, enfermedad o síndrome de cushing, feocromositoma, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperpituitarismo, hipopituitarismo, tumores hipofisarios como prolactinoma o cualquier otro tumos productor de hormona, infertilidad, cambios en la libido, enfermedad de addison.

SISTEMA INMUNOHEMATOLOGICO:

Niega anemia perniciosa, anemia ferropenica, anemia autoinmune, anemia de células falciformes, anemia por déficit de vitamina c, anemia micro citica, anemia macro citica, anemia megaloblastica, anemia macro citica no megaloblastica, pancitopenia, leucopenia, neutropenia, hemofilia, linfoma, mononucleosis

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