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ARTRITIS REUMATOIDEA

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica caracterizada por inflamación articular crónica, es autoinmune, de curso lento e invariablemente progresivo, que compromete primordialmente las articulaciones diartrodiales en forma simétrica, con remisiones y exacerbaciones, y cuyas manifestaciones clínicas (articulares y extraarticulares) varían desde formas muy leves a otras muy intensas, destructivas y mutilantes.

Causas

La causa de la aparición de esta enfermedad es desconocida. Se han estudiado agentes infecciosos como las bacterias o los virus y, aunque se han encontrado datos sugerentes en algunos casos, aún no hay evidencias que confirmen su implicación. Los especialistas creen que puede tener un origen genético puesto que el propio sistema inmune ataca a las articulaciones porque no las reconoce como propias y por ello se inflaman. Asimismo, se cree que ciertas proteínas que se transmiten de forma hereditaria podrían predisponer a la enfermedad.

Síntomas de Artritis reumatoide

El síntoma principal de esta enfermedad es la inflamación que resulta apreciable a simple vista. En ocasiones puede producirse el derrame del líquido sinovial. La inflamación de las articulaciones afectadas causa dolor en el individuo que las padece. Asimismo, aparecen abultamientos duros (nódulos reumatoides) en las zonas de roce de la piel como los codos, el dorso de los dedos de las manos y de los pies. También pueden localizarse en el interior del organismo. Con el tiempo se produce una deformidad debido al deterioro progresivo de las articulaciones afectadas.

A menudo causa sequedad de la piel y las mucosas. Esto ocasiona una inflamación y posterior atrofia de las glándulas que fabrican las lágrimas, la saliva, los jugos digestivos o el flujo vaginal (síndrome de Sjogren). La rigidez articular es otro de los síntomas de la patología. Generalmente aparece por la mañana y va desapareciendo progresivamente a medida que el paciente ejerce su actividad diaria.

También puede producir algo de fiebre y, en ocasiones, una inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis), que provoca lesiones de los nervios o llagas en las piernas (úlceras). La inflamación de las membranas que envuelven los pulmones (pleuresía) o de la envoltura del corazón (pericarditis), o bien la inflamación y las cicatrices de los pulmones pueden producir dolor torácico, dificultad para respirar y una función cardíaca anormal.

CLASIFICACION DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

1. Artritis Reumatoide de inicio (ARI):

No hay consenso sobre el tiempo de evolución que define la AR "de inicio", "temprana", "precoz", etc. Podemos considerar "AR de inicio" aquella que se encuentra dentro de los 2 primeros años de evolución.

2. Artritis Reumatoide Grave/Leve:

Las dos características que más influyen en la categorización inicial entre enfermedad grave y enfermedad leve, y por tanto en la decisión terapéutica, son la presencia o no de erosiones y el número de articulaciones tumefactas.

3. Artritis Reumatoide tardía:

Se entiende aquella AR que no tiene actividad inflamatoria y presenta una destrucción completa de las articulaciones. Clínicamente se caracteriza por dolor articular ante mínimos esfuerzos o en reposo, deformidades articulares, atrofia muscular importante, gran incapacidad funcional y demostración radiográfica de importante destrucción articular (erosiones, subluxaciones y

anquilosis).

4. Artritis Reumatoide Pseudo-polimiálgica. Se entiende por AR pseudopolimiálgica a la enfermedad que aparece en pacientes mayores de 60 años y que se caracteriza por el comienzo brusco de los síntomas, que afectan fundamentalmente a articulaciones proximales (hombros y caderas), así como a rodillas y carpos. Se acompaña de importante rigidez matinal, FR negativo y un aumento marcado de los reactantes de fase aguda. No suele desarrollar erosiones y en general el pronóstico es bueno, pudiendo remitir espontáneamente en 6-24 meses.

En el desarrollo de la inflamación de la artritis reumatoidea se distinguen tres fases:

Primera fase: Inflamación sinovial y perisinovial. Caracterizada por:

Edema del estroma sinovial

Proliferación de células sinoviales

Gran infiltración de células redondas

Exudado fibrinoso en la superficie sinovial

Daño de pequeños vasos

Microfocos de necrosis.

Segunda fase: proliferación o desarrollo de pannus

Si la inflamación persiste se desarrolla tejido granulatorio, exuberante, llamado pannus. El daño del cartílago y de los tejidos vecinos (cápsula, tendones, ligamentos y hueso) se produce por dos mecanismos:

Desarrollo de tejido granulatorio. con destrucción directa del cartílago articular.

Liberación de enzimas lisosomales de sinoviocitos, polimorfonucleares y

macrófagos.

Tercera fase: fibrosis y anquilosis

En ella se produce deformación e inmovilidad articular. El tejido granulatorio se convierte en tejido fibroso. La desaparición del cartílago articular y fibrosis del espacio articular conducen a la inmovilización articular (anquilosis). Son características las deformaciones en ráfaga de los dedos de las manos en esta etapa.

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Reumatología y dolor

El dolor es el síntoma más importante de las enfermedades musculoesqueléticas (ME) y es la principal razón por la cual los pacientes solicitan ayuda médica, sobre todo cuando el malestar se hace crónico. El dolor crónico típico de los “reumatismos” provoca grandes desequilibrios, ya que disminuye la capacidad física y mental y evoca la posibilidad de limitación e invalidez; por lo tanto, el dolor crónico no controlado es autodestructivo por sí mismo y afecta drásticamente la calidad de vida. Pese a los avances actuales en el manejo de las enfermedades reumatológicas, es poco frecuente lograr el alivio completo del dolor gracias a las terapias; por otra parte, las variaciones y cambios en el dolor crónico no se pueden explicar sólo por la enfermedad subyacente: pacientes con una enfermedad de la misma gravedad suelen diferir en cuanto a sus niveles de dolor, por lo que se debe aplicar un modelo biopsicosocial para comprender mejor la respuesta individual de cada paciente a este síntoma.

El dolor en reumatología puede ser provocado por factores biológicos, como inflamación y destrucción, pero también por factores psicosociales como depresión, ansiedad, falta de apoyo y dificultades en el ambiente de trabajo; no es raro que enfermedades que cursan con menos daño tisular objetivo se manifiesten con más dolor que otras que causan mayor destrucción de tegumentos. Por esto, la primera actitud que debe tener un médico que quiere actuar sobre el dolor es aceptarlo; y en segundo lugar debe medirlo, para así poder determinar la eficacia de las medidas que va a adoptar para suprimirlo. El dolor es difícil de cuantificar, especialmente porque los médicos suelen tener una actitud netamente biologicista; pero si no se mide el dolor será muy difícil conocer el resultado de las terapias. El objetivo de la presente exposición es revisar algunos instrumentos que permiten medir el dolor en la práctica clínica diaria.

En los estudios experimentales en modelos animales se define el dolor como una “experiencia sensorial y emocional aversiva que evoca acciones motoras protectoras, las que resultan en evitación aprendida y que pueden modificar rasgos de conducta especie específicos, incluyendo el comportamiento social”. Existen muchos modelos experimentales de dolor en animales: pruebas algesimétricas, pruebas de estimulación fásica (térmica, mecánica, eléctrica), pruebas de estimulación tónica (prueba de formalina, de capsaicina, de contorsiones abdominales); además existen modelos animales de dolor agudo, somático o visceral y modelos de dolor crónico, inflamatorio, neuropático u oncológico. Lo importante es saber que existe gran variabilidad entre estos modelos, ya que las observaciones dependen del tipo de dolor, la especie, el sexo del animal, la edad y el ciclo ovárico, entre otras características; por lo tanto, es difícil estandarizar y extrapolar los resultados de los modelos animales a la clínica, donde además se agrega la subjetividad del paciente.

Medición del dolor en la práctica clínica

El dolor es un fenómeno complejo y si es difícil estudiarlo, comprenderlo y medirlo en animales, por su variabilidad, es mucho más difícil en el ser humano, por su subjetividad. Para medir el dolor siempre se ha utilizado una sola dimensión, la intensidad, pero para evaluarlo en forma adecuada se le debe considerar como un fenómeno subjetivo, multidimensional, “una experiencia personal y única” que afecta a la persona en diferentes dimensiones:

Sensorial, que da cuenta de la intensidad y cualidad de éste.

Fisiológica, que se refiere a la localización, inicio, duración y tipo.

• Conductual, dada por la aparición de un comportamiento determinado según la intensidad del dolor.

• Afectiva, que determina la aparición de depresión, ansiedad y temor debido al dolor.

• Cognitiva, que se refiere a las opiniones y pensamientos que se generan en el individuo con respecto a la sensación dolorosa.

• Sociocultural, que incluye los aspectos étnicos, demográficos, espirituales, sociales y ambientales de este fenómeno; por ejemplo, algunas personas piensan que es normal tener

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