Concepto Actual De Salud Publica

INTRODUCCIÓN

¿Qué es Salud Pública? Una pregunta que no es fácil

responder. Una respuesta válida es que Salud Pública es

la actividad encaminada a mejorar la salud de la población. Ahora bien, para entender mejor esta definición

tenemos que desglosar los términos utilizados en ella, a

saber, «salud» y «población». Según. la Organización

Mundial de la Salud (OMS), «salud no es sólo la ausencia de enfermedad, sino también es el estado de bienestar

somático, psicológico y social del individuo y de la colectividad». Es una definición progresista, en el sentido

que considera la salud no sólo como un fenómeno somá-

tico (biológico) y psicológico, sino también social. La

definición reconoce, acentúa y subraya que las intervenciones salubristas incluyen no sólo los servicios clínicos

que se centran en su mayor parte en lo somático y psicológico, sino también las intervenciones sociales tales

como las de producción, distribución de la renta, consumo, vivienda, trabajo, ambiente, etc. Esta expansión salubrista, aceptada por la OMS en 1952, representó un paso

adelante. Fue redactada por especialistas en salud como

John Brotherston, y Karl Evang, profesionales progresistas que respondieron al gran optimismo generado tras la

Segunda Guerra Mundial, una guerra antifascista que

había.supuesto grandes sacrificios para las partes combatientes,. en aras de crear un mundo mejor.

Aquel entendimiento de lo que es salud proclamada por

la Asamblea General de la OMS fue.asimilada y formó

parte de un movimiento para la mejora de las condiciones

de vida de la población que afectó a todo el mundo occidental y estableció el Estado del Bienestar que mejoró la

calidad de vida en las poblaciones occidentales.

A pesar de constituir un adelanto, esta definición tiene

un problema epistemológico importante. Asume que hay

un consenso universal sobre lo que significan los términos clave de la definición, a saber, «salud», «bienestar» y

«población». Esta universalidad, sin embargo, es apolítica y ahistórica. En otras palabras: la definición de la

OMS evita el tema de quién define lo que es bienestar,

salud y población, y presupone que «salud» es un concepto apolítico, conceptuado científicamente, que se aplica a todos los grupos sociales y a todos los períodos

históricos por igual. Evita, pues, el problema epistemoló-

gico del poder.

En realidad, salud y enfermedad no son sólo categorías

científicas, sino también políticas (es decir., de poder).

Tanto el conocimiento científico de lo que es salud y

enfermedad, como lo que constituye y se define como

práctica médica y las que se reconocen como instituciones sanitarias están altamente influenciados por el contexto social y político que les rodea.

Por ejemplo, la homosexualidad e definió como enfermedad hasta mediados de los años setenta. A partir de entonces los libros de texto de medicina y psiquiatría no

la incluyen tal condición como enfermedad, sino corno

una condición normal, de mera elección sexual.

¿Cómo es que una condición humana, la homosexualidad, pasó de ser una situación prohibida por

la ley cuya expresión estaba criminalizada (todavía

hoy en día hay países donde está prohibida cualquier

expresión de homosexualidad) a ser, más tarde, una

condición enferma (aparecía como una condición

patológica en libros de psiquiatría) y por último una

condición normal?

Este cambio acto criminal condición enferma situación

sana se debió a la redefinición de la sexualidad generada por el movimiento feminista, que cuestionó

las normas de la sexualidad dominante. La profesión

psiquiátrica no lideró este cambio, antes al contrario,

se opuso hasta que finalmente hubo de aceptarlo.

Podemos ver cómo el contexto social determinó un

cambio en la noción de salud y enfermedad.

Caso similar es el reconocimiento de la silicosis como

enfermedad ocupacional. En Gran Bretaña la silicosis aparecía ya como enfermedad profesional en los

años veinte. En cambio, en Estados Unidos no se reconoció como tal hasta bien entrados los cuarenta.

¿Por qué esta diferencia de tiempo histórico en la definición de la silicosis como enfermedad laboral? La respuesta está en la fuerza del movimiento obrero en Gran

Bretaña, mucho más poderoso e influyente que en

Estados Unidos. El Partido Laborista y los Trade

Unions en Gran Bretaña tuvieron mayor peso sobre el

mundo político y científico que los sindicatos de Estados Unidos, que ni siquiera contaban con un partido laborista o socialdemócrata que defendiera sus intereses.

Estos cambios en la definición del concepto de salud ocurren también en las prácticas médicas, que

se modifica conforme a las relaciones de poder. Por

ejemplo: el aborto. Éste ha sido, y todavía es considerado en muchas partes del mundo, cono un acto criminal.

En cambio, en muchos países, como España, el aborto

es una intervención que se permite en situaciones

médicas a fin de proteger la salud de la madre entre

otras condiciones. Y en otros países, como Estados

Unidos, el aborto ha pasado de ser un acto médico a

un acto de mera elección por parte de la mujer. Efectivamente, a partir del año l979, en Estados Unidos la

mujer tiene el derecho a interrumpir su embarazo, dentro de ciertos límites relacionados con el período de

gestación. Podernos ver aquí como una práctica considerada criminal pasó a ser una práctica médica que

más tarde se convirtió en un acto social. De nuevo, estos cambios de práctica: criminal médica; sano, responden a cambios del contexto social, y en gran

medida a la presión del movimiento feminista que

forzó aquella redefinición de la sexualidad de la

que se hablaba antes, y provocó un cambio de actitud hacia el aborto en la sociedad. Aquí, de nuevo,

el grupo profesional, los obstetras y ginecólogos, no

ofrecieron su apoyo. Antes al contrario, se opusieron, si

bien finalmente tuvieron que ceder.

Podemos ver, pues, cómo la definición de lo que es

salud y enfermedad no es sólo una cuestión científica,

sino también social y política, entendiendo corno

tales las relaciones de poder dentro de la sociedad.

Veamos ahora, una vez matizada la definición de salud, cómo se ha ido definiendo «la población», es decir,

el sujeto de acción del sistema salubrista. Para entender los cambios de definición relativos a la población nos resultó útil conocer el concepto de iceberg.

Históricamente, la responsabilidad del sistema médico

(componente importante, pero reducido, del sistema salubrista) ha sido la de atender aquella porción

de la población que acude a dicho sistema, es decir, la

mortalidad y la morbilidad conocida. En realidad, incluso hoy en día la mayor parte de los países desarrollados orientan sus servicios médicos a resolver los problemas curativos de este sector, el sector enfermo conocido. De ahí que aquellos sistemas funcionen en

realidad como servicios curativos para unos pocos.

Pero los problemas de la población son mucho más

amplios. Incluyen no sólo la parte visible del iceberg

(aquellos pacientes que acuden al sistema) sino también

su parte oculta (aquellos que no acuden al sistema, así

como aquellos que, aun estando sanos, son vulnerables a

la enfermedad y cuya vulnerabilidad podría eliminarse o

reducirse con la intervención del sistema de salud). El

sujeto de intervención del sistema de salud es, pues,

todo el iceberg —toda la población— y no sólo la

parte visible.

¿A qué se debió este cambio de concepción del

sujeto de intervención? De nuevo el cambio fue generado por fuerzas sociales y políticas que promo-vieron una redefinición de dicho sujeto, es decir, de

la población. Fue sobre todo cuando, a raíz de la

Segunda Guerra Mundial, los jóvenes fueron llamados a filas para integrarse en las Fuerzas Armadas. Constituyó una sorpresa que un porcentaje

muy elevado de jóvenes (20 % en Estados Unidos

y24 % en Gran Bretaña) no pudieran tomar las armas por no estar suficientemente sanos. La población joven no reclutada fue mucho mayor de lo que

los gobiernos esperaban. Ello llevó a la consideración de que algo de lo que el sistema sanitario no

era consciente estaba ocurriendo en la población.

De ahí que inmediatamente después de la Segunda

Guerra Mundial se iniciaran campañas de detección con el objeto de buscar la parte oculta del iceberg.

En Inglaterra, por ejemplo, en estas campañas

de detección se comprobó que el médico generalista desconocía la mayoría de las enfermedades que

atendía en su práctica médica. Por cada 60 casos

de anemia que advertía, había 218 que desconoc-

ía; por cada 82 casos de hipertensión localizados,

existían 162 casos desconocidos; de cada 60 casos

de infecciones urinarias había 140 desconocidos,

etc. (Marcus, A. 1968).

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