Caso clínico Salud Publica

Int. Luz Ramos Apaza

Int. Sara Morales Ortiz

Int. Kareem Calisaya Flores

Int. Kimberly Chamby

Servicio Salud Pública

CASO CLÍNICO SALUD PUBLICA

E:87 a. S: Masc. EC: Soltero Proc.y Res.:Coroico. Capellanía OC: Indigente Fecha y Hora:6/07/24 hrs.: 16:15   Fuente Inf.:  paciente (no confiable)

MOTIVO DE LA CONSULTA: Dolor en pie Derecho.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente es traído por personal de salud y comunarios refiriendo haber salido para atención a comunidad, en donde se encuentro al paciente por el camino vagando con herida expuesta, pasaron a curar la herida y sacaron larvas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: no refiere.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: no refiere.

ANTECEDENTES FAMILIARES: no refiere.

EXÁMEN FÍSICO GENERAL :  PA:130/70 mmhg, FC:87 x minuto FR:20 rpm, T: 36,9 °C Sat O2: 90% paciente en regular estado general.

EXÁMEN FÍSICO SEGMENTARIO

Piel y mucosas: con piel y mucosas levemente deshidratadas, llenado capilar menor a 2 segundos.

Cabeza: Normocéfalo, simétrica, sin eminencias ni depresiones.

Cara: simétrica, mímica facial conservado, sin lesiones aparentes

Ojos: apertura palpebral conservada, ojos simétricos, pupilas isocóricas, foto reactivas, reflejos conservados.

Oídos: pabellones auriculares normoimplantados, CAEs permeables, agudeza auditiva derecha e izquierda disminuida.

Naríz : pirámide nasal central, fosas nasales permeables, tabique  central conservado.

Boca: labios simétricos, mucosa oral deshidratada, faringe úvula única central. Laringe voz, tono y timbre conservado.

Cuello: cilíndrico, simétrico, con movilidad conservada, sin presencia de ingurgitación yugular, no se palpan adenomegalias.

Mamas: simétricas.

Tórax: simétrico sin lesiones que llamen la atención, tipo de respiración toracoabdominal, sin puntos dolorosos.

Pulmones: murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.

Corazón: sin alteraciones en la estructura torácica, choque de punta no visibles, ruidos cardiacos normo fonéticos, no soplos.

Abdomen: Plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda ni superficial con RHA(-)

Genitourinario: no valorado.

Extremidades: con tono y trofismo conservado, con edemas, en pie derecho se observa en región plantar medial, arco transverso del pie y primer dedo y 2 dedo herida 10 cm con signos de flogosis, doloroso a la palpación en donde se evidencia tejido óseo, el mismo se encontraba con gasa y apósitos estériles(falta ver las larvas).

Neurológico: no ubicado en tiempo y espacio  Glasgow 14/15

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA POR MEDICINA GENERAL:        MIASIS PIE DERECHO

Indicaciones de Inicio:

1. Internación                                                               3.  laboratorios básicos
2. Curación                                                                  4.  IC traumatología.

Nota de internación: hora: 8: 00 pm 06-07-2024 paciente se niega a internación. Se comunica vía telefónica con traumatología.

Indicaciones:

1. Dieta corriente                                                                                                  3.    Cefazolina 2 g. IV stat
2. . luego cada 8 horas                                                      

1. 2.CFV ca 4 hrs.                                                                                                4.    Metamizol 1g. IV PRN                                                                                    

1. Sol. Ringer normal 1000 cc IV(500 cc a chorro y 500 cc PMV P/24 HRS)      5.     IC Traumatología

Comunicar cambios

Nota De Reporte De Laboratorio 20:00 Pm    GR:3.950.000 mm3 GB: 10.200 mm3  HB: 11.8 g% HTO: 37% PQT: 255.000 mm3 TS: 1 min,30 seg. TC:9 TP:14 seg.  ACT. P. : 74 seg.  INR: 1.17 GS: ORH +  Glicemia 134 mg/ dl post prandial C: 0.9 mg/dl PCR: 9.6

2 Día de Internación: 07-07-2024 hrs 7:00 am.

MID cubierto con gasa con debito purulento

INDICACIONES

1. Dieta corriente                                                                       4. Cefazolina  2gr. c/8 hrs
2. CFV C/4 H                                                                             5. Metamizol 1gr.  PRN
3. Solución ringer normal 1000 ml                                          

07-07-2024 hrs. 9:40 am : nota preoperatoria  por traumatología    

Dx: Miasis     -   Exposición ósea de F2-f1, f1 f2 f3 de 1er y 2do dedo  - Osteomielitis.

se realiza curación de herida de pie derecho evidenciando persistencia de presencia de larvas en lecho de herida.

Plan: limpieza quirúrgica y ablación de 1er y 2do dedo pie derecho.

Indicaciones:  

1. NPO                                                                                  5. Valoración preoperatoria   cuenta                                                                              
2. Valoración por medicina interna prequirúrgica                 6. Preparación preoperatoria por enfermería
3. Pase   a quirófano ha llamado.                                         7. Comunicar cambios
4. Metoclopramida 10 mg + ranitidina 50 mg  EV stat

07- 07- 2024   10:35 hrs  valoración por medicina interna  :Cuenta con pase preoperatorio por medicina interna.

07-07-2024 14:30 postoperatorio traumatología y ortopedia: Procedimiento: Limpieza Quirúrgica + Ablación 1er y 2do dedo pie derecho  

Indicaciones:

1. NPO hasta horas 20:00 luego dieta corriente                   5.  Cefazolina 1g. cada 8 hrs.            
2. CFV por turno                                                                    6.  Ivermectina 2 comp (12 mg) vo dosis única
3. Venoclisis solución fisiológica 1000 ml ev p/24 hrs           7. Rx ap y oblicua de pie derecho mañana(pedir p
4. Metamizol 1g ev c/8 hrs                                                     8. Comunicar cambios

08- 07- 2024  7:30 am  2 DDI Y 1 DPO Dx: pie derecho miasis bajo tratamiento.  - Exposición ósea de F2- F1, F1, F2 F3 DEL 1 ER  Y 2DO DEDO- osteomielitis

indicaciones:

1. Dieta corriente
2. Csv por turno                                                              6.     Ivermectina 2 comp. (12mg ) VO dosis única          
3. Venoclisis sol fisiológica  1000 ml ev p/24 hrs           7.     Cefazolina 1 gr. EV c/8 hrs
4. Metamizol 1gr. Ev c/8 hrs (1)                                     8.     Efectivizar y recabar resultados de rx ap y oblicua pie derecho hoy
5. Ranitidina 50 mg EV c/12 hrs                                     9.     Comunicar cambios

09- 07- 2024 8:00 am

1. Venoclisis DC luego instalación de tapón INN                    El resto continua igual

9-07-2024  20:40   se evidencia  región de base 2do se evidencia tejido necrótico, purulento y débito serohemático, se programa limpieza quirúrgica

INDICACIONES:

1.NPO desde horas 23:00                                              3.  pasa a quirófano ha llamado

2. Preparación preoperatoria por enfermería.                4.  Comunicar cambios

10-07-202 hora 6:30 am     Continúa con lo mismo a espera del llamado a quirófano

11-07-2024  7:00 am   5DDI Y  4DPO

1. Gentamicina 80 mg ev c/12 hrs     2. Efectivizar muestra de cultivo y antibiograma    3. Cefotaxima 1 gr. Ev c/8 hrs.

12-07-2024  7:00 am  6 DDI Y 5 DPO

1. Curación MID               2.   Mismas indicaciones

13-07-2024 6:00 am        Continua mismas indicaciones

14-07-2024 6:40 am        Continuar mismas indicaciones

 14/07/2024

NOTA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

Paciente de sexo masculino de 87 años de edad en su 9ddi y 8dpo con los diagnósticos de:miasis severa en tratamiento en pie derecho y ablacion de primer y segundo dedo en pie derecho

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