Caso Clinico

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

I. ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y apellidos: Alfredo V. C.

Edad: 40

Sexo: Masculino

Lugar de nacimiento: Cajabamba

Fecha de nacimiento: 13 De marzo de 1970

Procedencia: Trujillo

Dirección: Jr. Callao 295 Buenos Aires

Ocupación: Empleado

Nivel de instrucción Secundaria

Estado civil: Casado

Religión: Católico

Dominación manual: Diestro

Lugar de examen: Estadio Manciche, Área de mantenimiento

Fecha de examen: 22/09/2010

Nombre de examinador: Kevin Quispe López

Número de hermanos: 2/2

MOLESTIA PRINCIPAL

Agresividad

Irritabilidad

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 1 años

Forma de inicio: Paulatina

Curso de enfermedad: Episódica

Alfredo es una persona muy amable que se desempeña de forma buena en su trabajo como personal de mantenimiento del IPD Trujillo, siempre ha sido una persona muy afectiva con su familia, sin embargo hace un año tuvo un problema con su hermano mayor. El hermano de Alfredo fue a visitar a su madre, quien vive con él en la misma casa, y se sentó para empezar a hablar con ella sobre su padre, el hermano de Alfredo tenía información sobre la ubicación de su padre quien los había abandonado por otra señora hace mucho tiempo, Alfredo le pidió a su hermano que por favor mantenga a su madre sin saber nada sobre ese hombre, pero su hermano se mantuvo con la idea de decirle todo, Alfredo molesto boto a su hermano de la casa de una manera agresiva, la madre se acerco y empezó a gritarle diciéndole a su otro hijo que otro día iba a ir ella a su casa para que pudieran hablar sobre su padre a lo que Alfredo respondió con otros gritos diciéndole a su madre que no tenia porque esperar o querer tener información sobre su padre, esta situación hiso que toda la familia no hablara esa noche, desde ese día Alfredo se ha convertido en alguien muy irritable. Aunque no le grita a sus hijos, les contesta de manera grotesca diciéndoles que no lo molesten, también comenta que en una ocasión estuvo a punto de pegarle a su esposa pero no lo hiso porque estaban sus hijos cerca de ellos, Alfredo se ha dado cuenta que esta situación está yendo en aumento al pasar de los días, pues cada vez es más grande su cólera y sus impulsos incontrolables. Tiene miedo de que pueda lastimar físicamente a sus hijos o a su esposa por eso está pensado en pedirle a su madre que se vaya a vivir por un tiempo a la casa se su otro hijo ya que quiere esperar un tiempo para que esta situación acabe y el pueda regresar a ser el de antes.

ANTECEDENTES

Historia Personal

EL embarazo de su madre fue normal, no tuvo ninguna complicación y que fue atendido por una partera y no en un hospital porque en su pueblo no había hospital; recibió alimentación de su madre (lactancia) hasta que ya estaba grande, el refiere: “no recuerdo hasta que edad pero si fue hasta que ya era grande ahora me da un poco de risa pero así fue”, cuando se le hiso más preguntas acerca de su crecimiento responde: “ya no recuerdo más cosas de mi infancia en estos momentos pues han pasado muchos años”. Mientras fue creciendo el señor Alfredo comenta que no recuerda mucho los pasajes de su niñez pero recuerda que era un niño un poco tímido en el colegio, un poco rebelde y desobediente con lo que le ordenaba su madre, también comenta que en esta etapa no sintió que extrañaba o que necesitaba a su padre pues como relata: “mi madre hiso un buen trabajo siempre me trato mejor que un padre, yo no le ocultaba nada”.

Escolaridad

No recuerda muchas cosas de su primaria pero sabe que entro cuando tenía 6 años y aunque no tenía buenas notas y no era muy aplicado no repitió ningún curso luego cuando entro a la secundaria repitió el primer año pero luego lo recuperó; comenta que no tenía muchos amigos en los tres primeros años y que solo veía a los demás como compañeros de salón y por eso no les tenía mucha confianza, en cuarto año de secundaria empezó a relacionarse más con sus compañeros y formo un grupo de 5 amigos con los que pasaba la mayor parte del tiempo y con los que siempre se reunía, fueron ellos los que lo ayudaron a declararse a su primera enamorada, relación que no duro mucho por situaciones que no recuerda pero si menciona que le causo risa terminar por esa situación en quinto de secundaria la relación con sus 5 amigos ya era más fuerte, “hasta ahora los considero mis verdaderos amigos, nos reunimos siempre, eran mi segunda familia”.

Al terminar sus estudios siguió una carrera técnica de enfermería la cual por motivos económicos la tuvo que dejar, luego de eso y después de un año comenzó a estudiar nuevamente computación y sistemas en un instituto, donde conoció a su ahora esposa con quien tuvo un hijo y por esas circunstancias tuvo que dejar de estudiar y conseguir un trabajo para poder mantenerlos, al preguntarle si se arrepiente de haber tenido ese hijo él responde: “al principio si porque yo quería trabajar en una oficina con mi terno y mi maletín pero por él tuve que trabajar de cualquier cosas que se presentara, pero después con el tiempo me di cuenta que mi hijo fue lo mejor que me había pasado en la vida, para darme cuenta mi madre me aconsejo muchas noches”. Luego de estar más estable ya no quiso regresar a estudias pues pensó que ya era tarde para hacerlo y que no podía arriesgarse a perder su trabajo.

Alfredo comenta que la información y lo que respecta a la sexualidad llego a él a través de su madre que siempre estuvo hablándole sobre los cambios y lo que implica su desarrollo sexual, aparte de ella en el colegio también recibió alguna información, así menciona: “mi mama siempre me hablo de eso, en el colegio muy poco porque en ese tiempo ese tema era escondido no como ahora que todo es muy liberal”. Su madre le enseño la diferencia entre un hombre y una mujer por sus órganos sexuales y sus comportamientos. Manifiesta también que se empezó a masturbar cuando tenía 12 años y lo hiso hasta que tubo 19 y que después de eso ya no porque conoció a la que ahora es su esposa ya que con ella fue con la primera mujer con que tuvo relaciones sexuales, luego de eso ya no volvió a masturbarse, pero como le dijo su mama él pensaba que: “era un hecho normal que le pasaba a todos los jóvenes por eso no me sentía mal de hacerlo”. Alfredo no ha tenido muchas parejas pues se considera alguien romántico que esperaba a la persona perfecta para poder vivir una vida a su lado. Con su pareja actual refiere que sus relaciones íntimas no son muy buenas pues llega a casa cansado después de trabajar todo el día y ya no tiene tiempo para su esposa, sin embargo los fines de semana en las noches si mantiene relaciones con ella.

La relación marital que mantiene es buena con los problemas de todas las parejas aunque refiere que no ha llegado a golpearla si confiesa que en un par de ocasiones la ha insultado pues refiere que su esposa es muy complaciente con su hijo y le permite hacer todo lo que quiere y que por eso está mal en los cursos del colegio aunque él trate de hablarle la madre lo defiende y dice que es producto de la edad nada más. Cuando a Alfredo se le pregunta si es que ha tenido alguna relación con alguna mujer fuera de su matrimonio baja la mirada y coge las manos y comenta que si lo ha hecho pero que han sido solo dos veces, explicó que fueron dos noches en las que salieron a celebrar con sus compañeros de trabajo las vacaciones entonces cuando estaban pasados de tragos él y una de sus compañeras se fueron a un hotel donde mantuvieron relaciones coitales. Alfredo tiene 3 hijos de 15, 6 y 4 años. Con los que lleva una buena relación aunque con el mayor a tenido algunos problemas pues es un chico rebelde pero con quien tiene confianza al contarle y hablarle de la sexualidad y de lo que debería o no hacer.

Psicosocial

Nuestro entrevistado comenta que ahora vive en la casa de su madre pues no tiene dinero para poder comprar o alquilar una casa para él, su esposa y sus hijos, su hermano vive en su casa y de su padre no sabe casi nada pues por problemas con su madre se divorcio cuando él tenía 6 años, así que se quedo viviendo solo con su hermano, su madre y su abuela materna perdiendo casi todo el contacto con la familia de su padre quien ya tenía una nueva familia, de eso no guarda muchos recuerdos tal vez sea por el tiempo transcurrido o por el dolor que siente al recordar y a tratado de olvidar aquella situación.

Nos comenta también que su madre siempre lo consentía y le daba lo mejor, sin embargo también refiere que en comparación con su hermano era él al que mas consentían por ser el mayor y adema porque era el más obediente y el que siempre traía buenas notas y un buen comportamiento en el colegio; sin embargo a pesar de que el señor Alfredo era un poco rebelde y no muy aplicado en el colegio su madre y su abuela no lo castigaban y a lo mucho que llegaron fue a darle un jalón de orejas así como el refiere:

“cuando era chiquito no lo recuerdo bien pero no era el mejor alumno en el colegio y siempre hacia muy travesuras en comparación con mi hermano que siempre traía buenas notas y era obediente pero a pesar de eso creo que mi mama solo una vez me jalo las ojeras pero después de eso nunca me ha tocado al contrario siempre ha sido muy comprensiva conmigo”. Al hablar de su hermano Alfredo nos comenta que: “A pesar de que no era muy mayor que yo muy pocas veces hacíamos cosas juntos, solo cuando

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