INVESTIGACIÓN EN SALUD. caso clinico

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA[pic 1][pic 2][pic 3]

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No 1

COORDINACIÓN CLÍNICA DE EDUCACIÓN E

INVESTIGACIÓN EN SALUD

CICLO 2016 – 2017

Caso clínico

L.G.J.M.

PROFESORES ADJUNTOS:

Dra. Celina Barreras Gil.

Médico Familiar y Coordinadora Clínica de Educación e Investigación en Salud

Dra. Casandra Barrios Olán

Médico Familiar y Profesor Titular de la Especialidad de Medicina Familiar

Dr. José Manuel Preciado.

Médico Familiar y Profesor Adjunto de la Especialidad de Medicina Familiar

Dra. Francisca Alejandra Molina Torres.

Médico Familiar y Profesor Adjunto de la Especialidad de Medicina Familiar

Dr. Cesar Carballo Domínguez

Médico Familiar y Profesor Adjunto de la Especialidad de Medicina Familiar.

PRESENTAN:

Dra. Soto Quiñonez Bertha Alicia/ Dr. Quintero Bojorquez Edgar Uriel

Residentes de 3er año de Medicina Familiar

Dra. Torres Villegas Karla Yolitzin/ Dra. Valdez Garza Blanca Esthela

Médicos Residentes de 2do año de Medicina Familiar

Dra. Acosta Cristerna Romina Guadalupe / Dr. Álvarez Gutiérrez Néstor Joel

MédicosResidentes de 1er año de Medicina Familiar

Cd. Obregón,  Sonora  a 03 de Agosto del 2016

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre del paciente: L.G.J.M.

Tipo de interrogatorio: Indirecto (madre)

Género: Masculino

Edad: 3 años 11 meses

Lugar de origen: Ciudad Obregón, Sonora.

Residencia actual: Obregón, Sonora

Religión: Catolica

Nacionalidad: Mexicana

Escolaridad: Sin escolaridad

Estado Civil: soltero

Tipo sanguíneo: O+

Adscrito a: Unidad de Medicina Familiar No. 1, Consultorio 24, Turno Matutino.

Fecha de realización: 1 deJulio 2016.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Abuelo paterno: vivo, 52 años de edad,aparentemente sano, alcoholismo positivo, se desconoce el tiempo de inicio de alcoholismo.

Abuela paterna: viva, 52 años de edad, con Hipertensión arterial se desconoce el tratamiento que tiene.

Abuela materna: viva, 42 años de edad, aparentemente sana.

Abuelo materno: Finado, en un accidente automovilístico, se desconoce la edad de muerte, antecedentes de importancia desconocidos.

Madre:

Madre de 28 años de edad, estado civil soltero, originario y residente de Ciudad Obregón, empleada de cadena comercial, niega enfermedades de importancia.

Padre:

 Padre de 29 años de edad, estado civil soltero, originario de Ciudad Obregón, Sonora y reside en San Luis Rio Colorado, escolaridad secundaria completa, ocupación se desconoce. Tabaquismo positivo desde los 18 los de edad, fumando hasta 1 cajetilla al día  niega enfermedades de importancia.

Hermanos: 1 hermana, de 6 años aparentemente sana, escolaridad primaria (1er grado).

ANTECEDENTES PRENATALES:

Madre de 28 años de edad, G2 P2 C0 A0, hemotipo O (+), producto de segunda gesta, nace a las 39 semanas de gestación, madre refiere que acudió solo a 4 consultas de control prenatal, desconocía que estaba embarazada, inicia ingesta de hematínicos hasta las 25 SDG, no recuerda la aplicación de vacuna TDPA ni Anti-Influenza (no muestra Cartilla de Vacunación), cursó con anemia leve identificada al diagnosticar embarazo, tratada con fumarato ferroso y multivitamínicos, USG obstétricos en 2 ocasiones a partir de los 6 meses de embarazo reportándose como embarazo normoevolutivo. Se le realizó test de O’Sullivan a la semana 26 siendo este negativo. Sin alguna otra patología durante el embarazo.

La unidad de salud debe promover que la embarazada de bajo riesgo reciba como mínimo cinco consultas prenatales, iniciando preferentemente en las primeras 12 semanas de gestación y atendiendo al siguiente calendario:

1ra. consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas

2a. consulta: entre la 22 - 24 semanas

3a. consulta: entre la 27 - 29 semanas

4a. consulta: entre la 33 - 35 semanas

5a. consulta: entre la 38 - 40 semanas

5.2.4 La prolongación del embarazo después de las 40 semanas requiere efectuar consultas semanales adicionales con objeto de vigilar que el embarazo no se prolongue más allá de la semana 42.

ANTECEDENTES PERINATALES:

Masculino, nace por vía vaginal el día 15/09/2013, sin complicaciones aparentes con un peso de 3,500 kg, talla 52 cm. Lloro y respiro al nacer con APGAR 8/9, SILVERMAN 0/0, se realizan maniobras de reanimación inicial.

Se brinda profilaxis oftálmica y aplicación de vitamina K así como aplicación de vacuna para hepatitis  B y BCG. Se egresa a binomio sin complicaciones.

Tamiz neonatal  a los 4 días de nacido con resultado negativo.  

[pic 4]Si el bebé está en buenas condiciones obtendrá una puntuación de 7 a 10 puntos. Si obtiene de 4 a 6 puntos su condición fisiológica no está respondiendo adecuadamente y el neonato requiere una valoración clínica y recuperación inmediata. Si es igual o menor a 3, necesita atención de emergencia como medicamentos intravenosos, y respiración asistida

[pic 5][pic 6]

Maniobras de reanimación inicial_

Gestación de temino, liq. Amniótico normal respira y llora buen tono.. s ele pone a la madre en el precho.. si no cumple con eso:

Colocar baho fuente de calor

Posicionar y limpiar via aérea, secar,,  estimular, liga cordon, reposiionar, evaluar respiración FC y color .

FC menor de 100 dar ventilcion con presión positiva si FC continua baja menos de 60 Ventolacion positivas mas masaje cardiaco, continua menos de 60 adrenalina

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Desarrollo psicomotriz: sostén cefálico al mes, sonrisa social a los 2 meses, sostén de objetos, pinza gruesa 2 meses, pinza fina a los 4 meses, sedestación a los 4 meses, gateo a los 9 meses, bipedestación asistida a los 11 meses, bipedestación no asistida a los 13 meses, primeras palabras bisílabas a los 12 meses, control de esfínteres a los 20 meses.

Alimentado al seno materno hasta los 18 meses complementado con formula láctea (NAN), inicio de ablactación a los 6 meses de edad, iniciada con papillas naturales y artificiales, alimentos alérgenos después del año de edad, integración a la dieta familiar a los 18 años de edad, alimentación buena en cantidad y calidad, actualmente consume a la semana: carnes rojas 1/7, carnes blancas 2/7, huevo 7/7, lácteos 6/7, frijol 1/7, frutas 6/7, verduras 4/7, tortillas 4/7, comida chatarra 7/7.

Inicio de la dentición primaria a los 7 meses, tiene 20 piezas dentarias, no caries.

Habitan, en total, 4 personas, la casa está construidade ladrillo y concreto, enjarre interno y externo con techo de concreto,  3 recámaras, todos duermen en una misma recamara porque solo tienen un A/Ac, con hacinamiento, una sala, cocina, comedor, patio y un baño, con buena ventilación, cuenta con servicio de luz, agua potable, drenaje y gas doméstico, recolección de basura cada tercer día. Higiene y organización interna del hogar adecuado, fauna nociva tiene 2 perros (fuera de la casa.)

...