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Cuestionario sociodemográfico y clínico

jadecalero12Tarea25 de Febrero de 2023

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Página 1 de 10

NOMBRES Y APELLIDOS NIÑO/A: …………………………………………………………………………………………………………………

[pic 1]

Fecha: DD /MM / AAAA                                                                 ID ____________

Cuestionario sociodemográfico y clínico del tutor legal

¿Cuál es su parentesco con el/la niño/a?       

Tutor 1 Soy su     Padre           Madre        Otro          ¿Cuál?_____________________[pic 2][pic 3][pic 4]

Tutor 2 Soy su     Padre           Madre        Otro……..¿Cuál?_____________________[pic 5][pic 6][pic 7]

¿Cuáles son los ingresos mensuales, aproximadamente, en la unidad familiar? ___________

Información sobre los padres o tutores. En caso de separación/divorcio contestar SOLO a las casillas correspondientes a su información.

Tutor 1

Tutor 2

Nombres y apellidos

Edad

Años de escolaridad (completados y aprobados)

Nro. celular

Tutor 1

Tutor 2

Ocupación

Actual o última si está desempleado o jubilado

Directores y gerentes

[pic 8]

[pic 9]

Técnicos y profesionales científicos e intelectuales

[pic 10]

[pic 11]

Técnicos; profesionales de apoyo

[pic 12]

[pic 13]

Empleados contables, administrativos y otros empleados de oficina

[pic 14]

[pic 15]

Trabajadores de los servicios de restauración, personales, protección y vendedores

[pic 16]

[pic 17]

Trabajadores cualificados en el sector agrícola, ganadero, forestal y pesquero

[pic 18]

[pic 19]

Artesanos y trabajadores cualificados de las industrias manufactureras y la construcción (excepto operadores de instalaciones y maquinaria)

[pic 20]

[pic 21]

Operadores de instalaciones y maquinaria, y montadores

[pic 22]

[pic 23]

Ocupaciones elementales

[pic 24]

[pic 25]

Ocupaciones militares

[pic 26]

[pic 27]


Cuestionario sociodemográfico y clínico del niño/adolescente

Fecha de nacimiento del niño: __/__/__                        Hombre_____                Mujer____

Lateralidad: Diestro (…..)  Zurdo (…..)   Ambidiestro o ambidextra (…..)

Años de escuela (completado y aprobado):………………………….

Embarazo

A término              Pretérmino             Postérmino     [pic 28][pic 29][pic 30]

(36-40 semanas)             (28-35 semanas)                (más de 40 semanas)

Problemas prenatales

Abuso de alcohol durante el embarazo               Sí          No[pic 31][pic 32]

Consumo de drogas durante el embarazo           Sí          No     [pic 33][pic 34]

Infecciones congénitas         Sí          No     [pic 35][pic 36]

Parto

Natural[pic 37]

Cesárea [pic 38]

Forceps [pic 39]

¿En el nacimiento presentó algún problema?   Sí             No           [pic 40][pic 41]

En caso afirmativo, indique qué problemas.

        Hipoxia[pic 42]

         (color morado de la piel)

       Ictericia[pic 43]

         (color amarillo de la piel)

        Convulsión [pic 44]

        Hidrocefalia y espina bífida[pic 45]

        Trastornos neuromusculares[pic 46]

         Meconio [pic 47]

Otros (indique cuáles):        

¿Estuvo en incubadora?   Sí            No           Tiempo: ___ meses     Motivo: ______________[pic 48][pic 49]

En el desarrollo el/la niño/a presentó/presenta:

       Problemas motores [pic 50]

v     Problemas visuales [pic 51]

       Problemas del lenguaje [pic 52]

       Problemas auditivos [pic 53]

¿El/la niño/a tiene alguno de los siguientes diagnósticos?

       Epilepsia [pic 54]

       Trastorno de aprendizaje[pic 55]

       Déficit de atención [pic 56]

       Trastorno de conducta[pic 57]

       Trastorno alimenticio[pic 58]

       Trastorno del sueño[pic 59]

       Enfermedad psiquiátrica[pic 60]

¿El/la niño/a actualmente se encuentra bajo tratamiento farmacológico?

       Sí[pic 61]

       No[pic 62]

¿Cuál/es?

Experiencia Lingüística

Tutor 1

Tutor 2

Comunidad de nacimiento

Si no nació en [comunidad ], ¿Cuándo vino a [ ]? (mes/año)

¿Cuál es/son su(s) idioma(s) materno(s) (los aprendidos en su casa)?

Haga una lista de los idiomas que conoce, en orden de fluidez (de más fluido al menos fluido)

1.

1.

2.

2.

3.

3.

¿Comprende su hijo/a otro idioma que no sea el Español?                    No

En caso afirmativo, ¿cómo consideraría el nivel de comprensión de su hijo/a en los otros idiomas?

Nombre del/los idioma/s

Pobre

Suficiente

Moderado

Bueno

Excelente

...

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