Cuestionario sociodemográfico y clínico
jadecalero12Tarea25 de Febrero de 2023
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NOMBRES Y APELLIDOS NIÑO/A: …………………………………………………………………………………………………………………
[pic 1]
Fecha: DD /MM / AAAA ID ____________
Cuestionario sociodemográfico y clínico del tutor legal |
¿Cuál es su parentesco con el/la niño/a?
Tutor 1 Soy su Padre Madre Otro ¿Cuál?_____________________[pic 2][pic 3][pic 4]
Tutor 2 Soy su Padre Madre Otro……..¿Cuál?_____________________[pic 5][pic 6][pic 7]
¿Cuáles son los ingresos mensuales, aproximadamente, en la unidad familiar? ___________
Información sobre los padres o tutores. En caso de separación/divorcio contestar SOLO a las casillas correspondientes a su información.
Tutor 1 | Tutor 2 | |
Nombres y apellidos | ||
Edad | ||
Años de escolaridad (completados y aprobados) | ||
Nro. celular |
Tutor 1 | Tutor 2 | ||
Ocupación Actual o última si está desempleado o jubilado | Directores y gerentes | [pic 8] | [pic 9] |
Técnicos y profesionales científicos e intelectuales | [pic 10] | [pic 11] | |
Técnicos; profesionales de apoyo | [pic 12] | [pic 13] | |
Empleados contables, administrativos y otros empleados de oficina | [pic 14] | [pic 15] | |
Trabajadores de los servicios de restauración, personales, protección y vendedores | [pic 16] | [pic 17] | |
Trabajadores cualificados en el sector agrícola, ganadero, forestal y pesquero | [pic 18] | [pic 19] | |
Artesanos y trabajadores cualificados de las industrias manufactureras y la construcción (excepto operadores de instalaciones y maquinaria) | [pic 20] | [pic 21] | |
Operadores de instalaciones y maquinaria, y montadores | [pic 22] | [pic 23] | |
Ocupaciones elementales | [pic 24] | [pic 25] | |
Ocupaciones militares | [pic 26] | [pic 27] |
Cuestionario sociodemográfico y clínico del niño/adolescente |
Fecha de nacimiento del niño: __/__/__ Hombre_____ Mujer____
Lateralidad: Diestro (…..) Zurdo (…..) Ambidiestro o ambidextra (…..)
Años de escuela (completado y aprobado):………………………….
Embarazo | A término Pretérmino Postérmino [pic 28][pic 29][pic 30] (36-40 semanas) (28-35 semanas) (más de 40 semanas) |
Problemas prenatales | Abuso de alcohol durante el embarazo Sí No[pic 31][pic 32] Consumo de drogas durante el embarazo Sí No [pic 33][pic 34] Infecciones congénitas Sí No [pic 35][pic 36] |
Parto | Natural[pic 37] Cesárea [pic 38] Forceps [pic 39] |
¿En el nacimiento presentó algún problema? Sí No [pic 40][pic 41]
En caso afirmativo, indique qué problemas.
Hipoxia[pic 42] (color morado de la piel) | Ictericia[pic 43] (color amarillo de la piel) | Convulsión [pic 44] |
Hidrocefalia y espina bífida[pic 45] | Trastornos neuromusculares[pic 46] | Meconio [pic 47] |
Otros (indique cuáles): |
¿Estuvo en incubadora? Sí No Tiempo: ___ meses Motivo: ______________[pic 48][pic 49]
En el desarrollo el/la niño/a presentó/presenta:
Problemas motores [pic 50] | v Problemas visuales [pic 51] |
Problemas del lenguaje [pic 52] | Problemas auditivos [pic 53] |
¿El/la niño/a tiene alguno de los siguientes diagnósticos?
Epilepsia [pic 54] | Trastorno de aprendizaje[pic 55] | Déficit de atención [pic 56] |
Trastorno de conducta[pic 57] | Trastorno alimenticio[pic 58] | Trastorno del sueño[pic 59] |
Enfermedad psiquiátrica[pic 60] |
¿El/la niño/a actualmente se encuentra bajo tratamiento farmacológico?
Sí[pic 61] | No[pic 62] | |
¿Cuál/es? | ||
Experiencia Lingüística |
Tutor 1 | Tutor 2 | |
Comunidad de nacimiento | ||
Si no nació en [comunidad ], ¿Cuándo vino a [ ]? (mes/año) | ||
¿Cuál es/son su(s) idioma(s) materno(s) (los aprendidos en su casa)? | ||
Haga una lista de los idiomas que conoce, en orden de fluidez (de más fluido al menos fluido) | 1. | 1. |
2. | 2. | |
3. | 3. |
¿Comprende su hijo/a otro idioma que no sea el Español? Sí □ No □
En caso afirmativo, ¿cómo consideraría el nivel de comprensión de su hijo/a en los otros idiomas?
Nombre del/los idioma/s | Pobre | Suficiente | Moderado | Bueno | Excelente |
□ | □ | □ | □ | □ | |
□ | □ | □ | □ | □ | |
□ | □ | □ | □ | □ |
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