Ejemplo de cuestionario clinico
Enviado por chalizpr • 17 de Noviembre de 2015 • Documentos de Investigación • 1.035 Palabras (5 Páginas) • 1.489 Visitas
CUESTIONARIO DE HISTORIAL CLINICO
Nombre: _________________________________________________________________________
Fecha Nacimiento: _____________________Edad:__________Fecha:________________________
Dirección: ________________________________________________________________________
Numero de Teléfono: _________________Nombre de Doctor Primario_______________________
Correo Electrónico de Paciente: __________________________________
HISTORIAL MEDICO DEL PACIENTE
Enumere cualquier medicamento que usted este tomando (incluya los orales, aspirina, y remedios caseros):
______________________________________________________________________________________
Usted tiene alergias a las medicinas? Si No Enumere por favor: ______________________________________________________________________________________
Enumere todas las lesiones importantes, cirugiás, y/o hospitalizaciones que ud. haya tenido? ______________________________________________________________________________________
Para las mujeres: Esta usted embarazada y/o amamantando? __ Si __ No
____Si___No ____Si____No
Constitucional Integumentaria
Fiebre pérdida/ aumento de peso ____Si____No Condicion de piel ____Si____No
Neurológico
Dolores de cabeza ____Si____No Endócrina
Mareos ____Si____No Tiroides/ otras glándulas ____Si____No
Psiquiátrico
Depresión ____Si____No Huesos/ musculos
Ansiedad Artritis ____Si____No
Deficit de atencion ____Si____No Infantico/ Hematologico
Oidos/ nariz/ boca/ Garganta Desorden de Sangre ____Si____No
Aergias/ fiebre del heno ____Si____No Condicíon de corazón ____Si____No
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