Ejemplo de cuestionario clinico

CUESTIONARIO DE HISTORIAL CLINICO

Nombre: _________________________________________________________________________

 Fecha Nacimiento: _____________________Edad:__________Fecha:________________________

Dirección: ________________________________________________________________________

Numero de Teléfono: _________________Nombre  de Doctor Primario_______________________

Correo Electrónico de Paciente: __________________________________

HISTORIAL MEDICO DEL PACIENTE

Enumere cualquier medicamento que usted este tomando (incluya los orales, aspirina,  y remedios caseros):

______________________________________________________________________________________

Usted tiene alergias a las medicinas?  Si  No Enumere por favor: ______________________________________________________________________________________

Enumere todas las lesiones importantes, cirugiás, y/o hospitalizaciones que ud. haya tenido? ______________________________________________________________________________________

Para las mujeres: Esta usted embarazada y/o amamantando?      __ Si __ No

                                 ____Si___No                                                             ____Si____No

Constitucional                                                                             Integumentaria

Fiebre pérdida/ aumento de peso   ____Si____No               Condicion de piel               ____Si____No

Neurológico                                        

Dolores de cabeza                               ____Si____No              Endócrina                          

Mareos                                                  ____Si____No               Tiroides/ otras glándulas  ____Si____No

Psiquiátrico

Depresión                                              ____Si____No               Huesos/ musculos            

Ansiedad                                                   Artritis                                 ____Si____No

Deficit de atencion                               ____Si____No                Infantico/ Hematologico  

 Oidos/ nariz/ boca/ Garganta                                    Desorden de Sangre         ____Si____No              

Aergias/ fiebre del heno                      ____Si____No              Condicíon de corazón       ____Si____No            

Congestion del sino                               ____Si____No               Diabetes                             ____Si____No                              Nariz  moquea/ goteo nasal                ____Si____No

Garganta / boca seca                             ____Si____No

Alta presión                                              ____Si____No

Indique si ha sido expuesto o se han infectado con:  Gonorrhea  Hepatitis  HIV  Sifilis

Firma del Paciente:___________________________________________Fecha: ______________

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