Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)[pic 1]

ASPECTOS RELEVANTES

♣ (EPOC) fenómeno inflamatorio vía aérea que aumento la resistencia al paso del aire y se acompaña de síntomas sistémicos. Es un proceso mórbido prevenible y tratable, que tiene carga sanitaria e impacto económico-social. sobre todo, en sus estados avanzados. (Evidencia A).

♣ su progresión tiene compromiso musculoesqueletico (atrofia), cardiovascular (hipertensión pulmonar, cardiopatías), hematológico (poliglobulia), neurológico (deterioro de sistema nervioso central secundario a hipoxemia crónica) afecta calidad de vida. estas alteraciones se deben evaluar al comienzo.

♣ requisitos diagnóstico EPOC son:

1.- Síntomas crónicos: tos, expectoración y disnea.

2.- exposición a sustancias irritantes (humo de tabaco, agentes ocupacionales y humo de combustibles) prolongadamente.

3.- disminución flujo aéreo (VEF1) progresivo persistente post inhalación BD y acompañado atrapamiento el cual aumenta volumen residual pulmonar asociado a limitación de la capacidad física en ejercicio.

♣ En esta Guía se considerarán EPOC a mayores de 45 años, sintomáticos respiratorios por más de 6 meses (disnea, tos, expectoración) con antecedentes de exposición prolongada (años) a un agente (humo de tabaco, leña ó irritantes provenientes de otras fuentes).

♣ primeras manifestaciones clínicas pueden no dar signos pulmonares obstructivos o incluso alteraciones espirométricas. Pero se debe recomendar evitar exposición a humo de cigarrillo o irritantes ambientales, dado el impacto en la mejoría de la evolución de la enfermedad.

♣ Se considerará el diagnóstico clínico de EPOC y su inclusión en programa GES, pctes. Con síntomas por más de 6 meses y con espirometría obstrucción bronquial irreversible. (VEF1/CVF <70% y VEF1 <80% post BD) Este criterio posee algún grado de “diagnóstico en exceso” en adultos mayores, pero se aconseja su aplicación para ingreso ingreso al programa de GES. La inclusión del criterio funcional en diagnóstico aumenta su especificidad y permite utilizarlo para graduar espirométricamente la severidad del cuadro. Aun este criterio solo no es suficiente, ya que hoy en dia varias Guias Clínicas Internacionales (GOLD, SEPAR, BTA) incluyen sintomatología, comorbilidades y frecuencia de exacerbaciones para identificar fenotipos con diferente pronóstico y necesidades de terapia.

♣ La disnea, principal consulta pctes. EPOC, debe ser cuantificada desde un comienzo, dado que la obstrucción espirométrica no se asocia adecuadamente con el deterioro del VEF1. Su progreso reduce la autovalencia y calidad de vida en hasta legar a ser invalidante, requiriendo de recursos sanitarios complejos y es de mal pronóstico vital.

♣ el deterioro función pulmonar característico, se evalúa regularmente (anualmente) en pctes. sintomáticos. Los síntomas EPOC poseen poca especificidad, algunos con espirometría normal, SIEMPRE DEBE DESCARTARSE UN DIAGNÓSTICO ALTERNATIVO, ya que humo de cigarrillo es causante de otras enfermedades respiratorias que pueden dar síntomas similares. Rx. de tórax excluye otras causas de síntomas respiratorios crónicos como:

• insuficiencia cardiaca (cardiomegalia, congestión pulmonar, redistribución vascular pulmonar),
• fibrosis pulmonar (opacidades intersticiales, panal de abeja, etc.),
• tuberculosis (granulomas, cavitaciones, procesos fibroretráctiles, paquipleuritis)
• otras causas.

cabe recordar, que tabaquismo, principal causante de EPOC, es factor de riesgo para el desarrollo de cáncer broncogénico.

♣ como primera medida en el manejo de EPOC, evitar la exposición agente causal, humo de tabaco. combatir el sedentarismo, el cual perpetúa el círculo vicioso de inactividad y disnea. (Evidencia A).

♣ tratamiento farmacológico, BD vía inhalatoria (Evidencia A), se prescribirse con escalamiento en relación con la gravedad de los síntomas (disnea, exacerbaciones, deterioro de calidad de vida) considerando frecuencia y dosificación; la vía oral no ha demostrado, ventajas adicionales sí efectos colaterales. excepción algunos casos graves que se benefician con uso de Metilxantinas efecto prolongado al no tener control síntomas con terapia inhalatoria estándar. Se debe identificar y cuantificar la gravedad de factores que se quieren por intervención farmacológica.

♣ actividad física es importante manejo kinésico de los pacientes sintomáticos, idealmente en lugares cercanos a su domicilio y por algún tiemp, según protocolos utilizados (Evidencia A). importante mantener actividad física regular posterior a terapia.

♣ Un factor de riesgo de deterioro funcional acelerado y mal pronóstico, es la desnutrición se considera en pctes. bajo IMC.

♣ pacientes con EPOC leves, moderados y clínicamente estables (Grupo A de esta GC), son de manejo ambulatorio a nivel primario. Los graves, o inestables (Grupo B) con comorbilidades requieren de un manejo especializado (incluida la insuficiencia respiratoria) control a nivel secundario de salud.

♣ La derivación EPOC de atención primaria a secundario se recomienda en:

1.- Presencia o sospecha insuficiencia respiratoria.

2.- Sospecha de cáncer pulmonar.

3.- Deterioro clínico y funcional progresivo (caída VEF1, aumento disnea, edemas, alteraciones sensoriales, etc.)

4.- Mas de 2 exacerbaciones en el último año complejas (esteroides orales, visitas de urgencia, hospitalización).

♣ estos pctes. sufren exacerbación de enfermedad, más grave EPOC más graves y frecuentes son. ♣ El adecuado manejo exacerbaciones debe ser protocolizado, oxigenoterapia, broncodilatadores con aerocámara y esteroides por vía oral, salvo imposibilidad de deglutir. Sin demostración ventajas corticoides vía parenteral. resultado de esta terapia debe controlarse a las 48 horas para asegurar el éxito de la intervención. Pctes. sin resolución exacerbación en Atención Primaria, se derivan a S.U.

♣ Se ha demostrado el beneficio de la oxigenoterapia continua domiciliaria en pacientes con EPOC, portadores de insuficiencia respiratoria crónica (PO2 <55 mmhg o entre 55 y 60 mmhg, si presentan poliglobulina o cor pulmonar. Pueden ingresar programa de oxigenoterapia domiciliaria ambulatoria si esta condición se mantiene cuando se logra estabilizar la enfermedad. (Evidencia A)

 (EPOC), es una enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por obstrucción persistente del flujo de aire. La obstrucción progresiva, no es completamente reversible y sin cambio a lo largo de varios meses. causada, por el hábito tabáquico. Operacionalmente se considera una razón post brocodilatador de FEV1 / FVC bajo 0,70. Las exacerbaciones y co-morbilidades contribuyen a la gravedad general en pacientes individuales (5)

Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía

aplicada en el régimen (GES) vigentes con indicaciones en manejo de pacientes adultos más de 45 años, con EPOC y más de 6 meses de síntomas.

excluidas las siguientes condiciones:

• cuadros compatibles con asma bronquial
• episodios transitorios de obstrucción bronquial recuperados
• secuelas pulmonares con daño estructural de parénquima y/o vías aéreas originados en fibrosis pulmonares
• neumonitis actínica
• secuelas TBC
• bronquiectasias congénitas o adquiridas
• enfermedades profesionales o laborales de etiología identificada.

3.2. Prevención, pesquisa y sospecha diagnóstica

1. ¿Cuáles son los factores de riesgo de la población adulta para desarrollar una EPOC

el consumo de cigarrillos de tabaco (6). La aparición de daño respiratorio es proporcional a la intensidad y tiempo de consumo del tabaco, la cual puede tener sustento genético. El consumo de tabaco en forma de cigarrillos se estandariza en el concepto de paquete/año y se calcula como:

n° cigarros diarios x años de consumo

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Origen del daño es por un desbalance entre el sistema de protección pulmonar contra las enzimas proteolíticas, la acción de radicales libres y un daño inflamatorio polimorfonuclear. El ciclo de daño se expresa en el siguiente esquema:

Flujograma N°1: Daño respiratorio del EPOC                        Flujograma N°2: Ciclo del deterioro en EPOC[pic 2][pic 3]

[pic 4]

La enfermedad es progresiva y se va estableciendo un circuito donde el daño por inactividad física del afectado, perpetúa el deterioro, como se señala en el siguiente diagrama:

Otros factores de riesgo. predisposición familiar para el desarrollo de la enfermedad no hay evidencia significativa, interacciones multicausales. la historia familiar de EPOC es factor de riesgo independiente historia familiar de tabaquismo y exposición secundaria a humo de tabaco con un OR de 1,73 (P <0.0001; 95%         IC; 1.36 – 2.20) evidencia 2. esta responsabilidad patogénica unida a inhalación de partículas que se asocian con estrés oxidativo en el pulmón, como polución ambiental e intradomiciliaria, además de la ocupacional (8).(Evidencia 3). Hay un rol social como pobreza, pobreza infantil (bajo peso al nacer e infecciones respiratorias bajas durante la infancia) (9). (Evidencia 3) como sucede con la mayoría de las enfermedades respiratorias.

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