Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Ronald A. Chacón-Chaves, Mario Sibaja-Campos, Juan A. Dávila-Haas, Rodolfo Gutiérrez-Pimentel,

Alexis Gutiérrez-Sanabria, Betty Rocha-Contreras, Gabriela Sánchez-Romero

Asociación Costarricense de Neumología y Cirugía de Tórax

Abreviaturas: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1), Capacidad Vital Forzada (CVF), Flujo Espiratorio Pico (FEP)

Definición

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una entidad caracterizada por limitación al flujo aéreo, la cual no es totalmente reversible. La limitación al flujo aéreo es usualmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas y gases.

El diagnóstico de EPOC debe considerarse en cualquier paciente que tiene síntomas de tos, producción de esputo o disnea y/o tiene historia de exposición a factores de riesgo para la enfermedad.

El diagnóstico se confirma por espirometría. La presencia de un VEF1 post broncodilatador menor al 80% del valor predicho en combinación con un índice VEF1/CVF menor de 70% confirma la presencia de limitación al flujo aéreo la cual no es totalmente reversible.

Cuando no se dispone de espirometría el diagnóstico debe hacerse usando los medios disponibles. Los síntomas y signos clínicos, tales como disnea y fase espiratoria prolongada pueden ayudar en el diagnóstico. Un flujo espiratorio pico (FEP) bajo es consistente con el diagnóstico de EPOC, pero es poco específico ya que puede ser causado por otras enfermedades y por dificultades para realizar la prueba.

Clasificación de la severidad

Para fines educativos se recomienda una clasificación simple en cuatro estadíos

El manejo del EPOC es principalmente guiado por los síntomas, y como existe una pobre correlación entre la limitación al flujo aéreo y la presencia de síntomas, la clasificación es más un abordaje práctico y debe verse como una herramienta educativa y una indicación muy general para el manejo.

Métodos diagnósticos

Historia Clínica:

1. Exposición a factores de riesgo: tales como fumado ( activo y pasivo), humo de leña, exposiciones ocupacionales o ambientales ( polución ambiental), etc

2. Enfermedades previas, incluyendo asma, alergia, sinusitis, pólipos nasales, infecciones respiratorias en la infancia, otras enfermedades respiratorias: bronquiectasias, tuberculosis, etc)

3. Historia familiar de EPOC u otras enfermedades respiratorias crónicas.

4. Patrón del desarrollo de síntomas: inicio en edad adulta, mayoría de los pacientes experimentan disnea progresiva , "resfríos" más frecuentes, y algunas limitaciones en las actividades sociales por algunos años antes de buscar consejo médico.

5. Historia de exacerbaciones u hospitalizaciones previas por enfermedades respiratorias.

6. Otras enfermedades: enfermedad cardíaca, colagenopatías.

7. Tratamientos médicos adicionales: beta bloqueadores, inhibidores enzima convertasa.

8. Impacto de la enfermedad en la vida del paciente: limitación de la actividad, pérdida de trabajo e impacto económico, efecto en las rutinas familiares, depresión o ansiedad.

9. Soporte social y familiar disponible para el paciente.

10. Posibilidades de reducción de los factores de riesgo, especialmente el fumado y la exposición al humo de leña.

Examen Físico

El examen físico puede ser normal. Algunos signos físicos pueden ser:

Taquipnea, pacientes a menudo muestran respiración con labios fruncidos

Cianosis central o descoloración de membranas mucosas

Anormalidades de pared torácica, que reflejan la hiperinflación pulmonar vista en el EPOC, que incluye costillas relativamente horizontalizadas, tórax en forma de tonel, y abdomen prominente.

Aplanamiento de los hemidiafragmas, puede estar asociado con retracción paradójica de la caja torácica inferior en inspiración, reducción de la matidez cardíaca.

Usualmente los pacientes tienen activación de músculos en reposo cuando están en decúbito dorsal. El uso de músculos escaleno y estemocleidomastoideo es un indicador de dificultad respiratoria.

Presencia de sibilancias durante respiración es un indicador útil de limitación al flujo aéreo.

Reducción de murmullo vesicular.

Hígado puede ser palpable por desplazamiento caudal.

Edema de tobillos o miembros inferiores puede ser un signo de insuficiencia cardíaca derecha.

Espirometría : limitación al flujo aéreo

Debe realizarse espirometría en cualquier paciente que se sospeche EPOC. Para lograr identificar pacientes en forma temprana en el curso de la enfermedad, la espirometría debe realizarse en individuos que tienen tos crónica y expectoración aunque no presenten disnea, habiéndose descartado inicialmente por baciloscopías la posibilidad de una tuberculosis activa.

A pesar de que no mide el impacto completo de la enfermedad, la espirometría continúa siendo el standard de oro para el diagnóstico de la enfermedad y monitoreo de la evolución. Es el método mejor estandarizado, más reproducible, y la medición más objetiva de limitación al flujo aéreo disponible.

La espirometría debe estar disponible para el personal médico que tenga a cargo pacientes con EPOC, utilizando este procedimiento en pacientes que no tengan una exacerbación.

Prueba de reversibilidad con broncodilatadores:

1. Ayuda a excluir el diagnóstico de asma. Si el VEF1 regresa a rango normal previsto, después de la administración de broncodilatador, es probable que la limitación al flujo aéreo se deba a asma.

2. Para definir el pronóstico del paciente. Hay estudios que han demostrado que el VEF1 post broncodilatador es el marcador pronóstico más confiable que el VEF1 basal.

3. Para evaluar la respuesta potencial al tratamiento. Los pacientes que muestran una mejoría significativa en el VEF1 post broncodilatador es más probable que se beneficien del tratamiento con broncodilatadores y que tengan una respuesta positiva a glucocorticoides. Sin embargo, la respuesta individual a las prueba con broncodilatadores es influenciada por muchos factores y la falta de respuesta no excluye la respuesta en otra ocasión. Además, incluso pacientes que no muestran una respuesta significativa en una prueba con una dosis aguda de broncodilatador, se benefician sintomáticamente del uso a largo plazo de terapia con broncodilatadores.

Radiografía de Tórax

De poco valor diagnóstico, a menos que se evidencie enfermedad bulosa obvia, pero es útil en excluir otros diagnósticos. Los cambios radiológicos asociados con el EPOC incluye signos de hiperinsuflación (hemidiafragmas aplanados, aumento del volumen del espacio retroesternal, horizontalización de las costillas, aumento de los espacios intercostales, hiperclaridad de los pulmones), y falta de marcas vasculares.

El TAC de tórax, aunque no se recomienda de rutina, puede ayudar en el diagnóstico diferencial. Además es útil si se está contemplando procedimientos quirúrgicos como bulectomía o reducción de volumen pulmonar.

Gases arteriales

Deben considerarse en pacientes con VEFL menor al 40% del valor esperado o signos clínicos sugestivos de Insuficiencia Respiratoria o Insuficiencia Cardíaca Derecha.

Diagnóstico Diferencial

1. Asma Bronquial.

2. Insuficiencia Cardíaca Congestiva.

3. Bronquiectasias.

4. Tuberculosis.

5. Bronquiolitis Obliterante.

6. Panbronquiolitis difusa.

Otras causas de tos crónica: Síndrome de goteo nasal posterior, Refuljo gastroesofágico, Sinusitis, Inducida por fármacos, Enfermedad Intersticial, Cáncer de Pulmón.

Evaluación y control

Las consultas de los pacientes con EPOC aumentan en frecuencia conforme la enfermedad avanza.

La evaluación y monitoreo de estos pacientes debe asegurar que los objetivos del tratamiento se están cumpliendo y debe incluir :

1. Exposición a factores de riesgo.

2. Progresión de la enfermedad o desarrollo de complicaciones.

3. Farmacoterapia , otros tratamientos médicos y revisión de la técnica de inhaloterapia.

4. Historia de crisis.

5. Co-morbilidades.

EPOC es una enfermedad progresiva por lo que es de esperar que la función pulmonar se deteriore a pesar del mejor cuidado posible.

Los síntomas y medidas objetivas de limitación al flujo aéreo deben evaluarse para determinar cuando modificar la terapia y para identificar complicaciones.

En cada visita , al igual que en la visita inicial , se debe realizar examen físico, evaluación y explicación de los síntomas.

El deterioro en la función pulmonar se logra evidenciar mejor por mediciones de espirometría periódicas, que se pueden realizar cada año, o antes, si

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