Elaborar un proceso de atención de enfermería en un paciente con diagnostico medico

INTRODUCCIÓN

A lo largo del proceso atención enfermería, que se le realizo a un adulto en edad media con el fin de encontrar alteraciones en algunas de las necesidades del individuo de acuerdo con el modelo de Virginia Henderson, la cual cuenta con una valoración del usuario, donde se da a conocer cada una de sus 14 necesidades explicadas en subjetivo y objetivo; DX de acuerdo con las necesidades que se consideraron se encuentran alteradas; plan de intervenciones de enfermería con la que se espera tener una mejoría o restablecer las necesidades con alteración, cada una de ellas fundamentadas; encontrara los objetivos del PAE, identificar los posibles problemas que puede tener el usuario y prevenirlos a tiempos antes que se presente la enfermedad o si ya se encuentra presente prevenir complicaciones de ella.

OBJETIVO GENERAL

 Elaborar un proceso de atención de enfermería en un paciente con diagnostico medico: Neumonía para recobrar en el menor tiempo posible la salud del paciente, atendiéndolo con calidad y calidez durante todo el manejo del proceso.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Identificar los problemas reales y potenciales del paciente con diagnóstico de Neumonía.

 Conocer la causa, diagnóstico, tratamiento, complicaciones y cuidados de enfermería del paciente con neumonía.

 Aplicación del proceso atención enfermería a un adulto en edad media.

 Orientar al familiar sobre todos los cuidados que requiere la paciente.

 Evaluar si las intervenciones de enfermería han satisfecho las necesidades del paciente.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE: J. G .R.

EDAD: 54 AÑOS.

PESO: 62.KGRS.

TALLA: 1.56 CM.

FECHA DE NACIMIENTO: 23 DE JULIO DE 1929.

SEXO: MASCULINO.

ESTADO CIVIL: CASADO.

OCUPACION: FUE COMERCIANTE.

PROCEDENCIA: SOYALO, CHIAPAS.

RADICA: TUXTLA GUTIÉRREZ, CHIAPAS.

NACIONALIDAD: MEXICANA.

DIRECCIÓN ACTUAL: 3ª. NORTE Y 10 PONIENTE

FUENTE DE INFORMACIÓN: DIRECTA O INDIRECTA.

DIAGNOSTICO: NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.

A.P.N.P.: Paciente del sexo masculino, procedente de Soyalo Chiapas, hace 10 años radica en Tuxtla Gutiérrez Chiapas, de 54 años de edad, con un peso de 62 kilogramos, talla de 1.56 cm, madre y padre ya fallecidos años, es católico, trabajador de hace ya 40 años como comerciante de su propio negocio. Viven en casa propia con su pareja y sus dos hijas que dependen económicamente de él, la casa cuenta con 3 cuartos, comedor, cocina y dos baños, piso firme, paredes de concreto y techo de loza, con los siguientes servicios de urbanización, agua entubada, luz eléctrica, drenaje, pavimentación, niega hacinamiento, niega convivencia con animales, su alimentación es a base de carnes rojas 3 veces a la semana y pollo regularmente, pescado pocas veces, consume frutas y verduras de dos a tres veces por semana frijol y tortillas todos los días todos sus alimentos son cocinados con estufa de gas. Si consume lácteos, café, refrescos embotellados, refiere consumir poca agua. Su baño es diario y cambio de ropa interior y exterior diario, se cepilla una a dos veces al día, fumador desde los 15 años, consume alcohol los fines de semana hasta llegar a la embriaguez, sus vacunas refiere tenerlas completas.

A.P.P.: Niega antecedentes quirúrgicos, enfermedades de importancia, traumáticos. Niega alteraciones en el desarrollo, debilidad muscular en su niñez, defectos congénitos u otro tipo de padecimiento. Alergias negadas. Niega transfusiones sanguíneas.

A.H.F.: Padre y madre fallecidos, refiere que su madre tuvo hipertensión, y su padre diabetes mellitus tipo 2, una hermana con diabetes desde hace 10 años, el resto de los hermanos, aparentemente, sanos, tuberculosis, cardiopatías, hepatopatías, nefropatías, enfermedades mentales, epilepsia, asma, sífilis, preguntados y negados.

A.G.O.: No aplica.

P.A: paciente refiere que desde hace 15 días inicia con tos productiva y expectoración verdosa por la mañana y por la noche por lo cual decide atenderse con medico particular pero solo fue tratado con ambroxol 1 cucharada cada 12 horas, ampicilina 500 mg 1 cada 8 horas, pero no mostro mejoría alguna, días después inicio a sentir fatiga a medios esfuerzos, acompañado de debilidad por casi todo el día, poca dificultad para respirar hemoptisis, y el dolor torácico súbito que aparece por la madrugada siendo tipo visceral, refiere no haber tenido hipertermia, se escucha crepitantes, sibilancias predominio en base derecha, y leve disnea por lo cual fue ingresado.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente masculino de edad aparentemente a la cronología, se encuentra consciente, ubicado en tiempo, lugar y persona, integro con leve palidez de tegumentos, con adecuado estado de hidratación se observa deterioro del estado de ánimo. No presenta signos físicos relevantes y/o deformaciones.

EXPLORACION FISICA CEFALO CAUDAL

CABEZA: Normo céfalo, tamaño acuerdo a la edad y sexo no presenta tumoraciones no hay dolor a la palpación, buen estado de higiene. No presenta cicatrices ni pediculosis.

CABELLO: Corto negro con algunas canas, grueso seco, buena implantación capilar, sin presencia de caspa. No presenta dolor, masas o depresiones.

CARA: Facies simétricas con expresión de cansancio, conserva movimientos faciales. No presenta masas ni zonas dolorosas. Piel integra, sin movimientos voluntarios, ni parálisis ni edemas.

OJOS: Simétricos, conjuntiva rosada pálida, húmedos, cornea integrada, sensibilidad presente, iris color marrón, pupilas iguales, ausencia de miosis y midriasis, los ojos reaccionan a la luz. Parpado con buena oclusión e integridad, sin alteraciones. Buena implantación de pestañas, ausencia de orzuelos, permeabilidad e integridad del aparato lagrimal conservado.

CEJAS: Pobladas bien implantadas con presencia de leves canas.

OIDOS: Pabellones auriculares normales con conductos auditivos externos permeables, membranas timpánicas integras, y sin malformaciones aparentes.

NARIZ: Central, simétrica, fosas nasales no permeables no permiten una buena entrada de aire, presenta secreciones, no lesiones.

BOCA: Mucosa oral hidratada, encías rosadas sin signos de inflamación, con piezas dentales completos algunos molares rellenos de amalgama y resina, lengua húmeda, buena higiene bucal, no presenta lesiones.

CUELLO: Cilíndrico, simétrico, buen desarrollo muscular, ingurgitación yugular no doloroso a la palpación, tráquea central desplazable no dolorosa, no presenta rigidez en nuca, movimientos normales sin dolor, no se palpa ganglios linfáticos, la tiroides simétrica y móvil.

MAMAS: Con buena formación de los pezones ambas mamas se observa con flacidez a causa de su edad. No doloroso a la palpación, sin presencia de malformaciones ni lesiones.

TORAX: Simétrico, crepitantes a la auscultación, dolor toráxico a la percusión, con respiración rápida y superficial.

CORAZÓN: Ruidos cardiacos de adecuada intensidad a auscultación, no soplos, no ruidos agregados.

ABDOMEN: Presencia de ruidos hidro-aéreos, blando e indoloro a la palpación, piel hidratada.

EXTREMIDADES SUPERIORES: Simétricas, integras y funcionales, sin deformidades.

EXTREMIDADES INFERIORES: Simétricas, Íntegros, funcionales con llenado capilar de 1 a 2 segundos con escasas varices en ambos muslos, sin lesiones o malformaciones.

UÑAS: Gruesas, escamosas de color rosado se observan limpios y sin presencia de hongos.

GENITALES: Sin alteraciones, refiere buena anatomía de acuerdo a su edad, no refiere incontinencia.

VALORACION CON LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.- NECESIDAD DE OXIGENACIÓN

SUBJETIVO: Paciente refiere que fuma desde los 15 años de edad, refiere dificultad para respirar, se encuentra con leve disnea en el momento de la valoración, comenta que por las noches presenta dolor toráxico con dificultad para respirar y no mejora ni con reposo ni medicamentos. En condiciones de reposo con ruidos respiratorios anormales. Frecuencia respiratoria en reposo es de 50 a 68 resp/min. Tose con expectoración y cuando expectora, los esputos son verdosos.

OBJETIVO: Durante la valoración se observó ventilación pulmonar (inhalación y exhalación) con dificultad leve, con fosas nasales con presencia de mocos y poco permeables, con buen movimiento de tórax con sibilancias, estertores y crepitaciones, con leve palidez de tegumentos y mucosas orales hidratas, se encuentra en un ambiente templado sin polución; faringe tiene buen revestimiento de mucosa y permite el paso de aire, la respiración es lenta la calidad del medio ambiente en donde se encuentra es totalmente fuera de contaminación, con una temperatura ambiental.

GRADO DE DEPENDENCIA: Dependiente ya requiere de apoyo de oxigenación.

2.- NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

SUBJETIVO: Paciente refiere que no tiene un alimento preferido, realiza sus tres comidas diarias el desayuno, comida y cena no lleva una dieta adecuada a su estado de salud, consume grasas, como también refrescos embotellados y fines de semana ingiere alcohol, durante su estancia hospitalaria consume una dieta equilibrada para su estado de salud, refiere que no tiene problemas de masticación ni deglución, tiene dentadura completa, no presenta dolor en su dentadura, no

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