El desarrollo del proceso de enfermería en el paciente con diagnóstico médico de neumonía

INTRODUCCIÓN

El proceso de enfermería, define el ámbito de la práctica de enfermería e identifica las normas de atención; éste proporciona un marco para cubrir las necesidades individuales del cliente, familia y comunidad.

El cliente se beneficia del uso del proceso de enfermería, ya que garantiza una atención de calidad a la vez que fomenta la participación del cliente en sus cuidados.

El presente proceso de enfermería aplicado a una paciente adulto sexo femenino hospitalizado con diagnostico de neumonía, tiene como finalidad aplicar conocimientos científicos y teóricos para mejorar el estado de salud del paciente. A través de la elaboración de un plan de cuidados previa identificación de las necesidades actuales y potenciales de salud.

v OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

§ Elaborar un proceso de atención de enfermería en un paciente con diagnostico medico: Neumonía para recobrar en el menor tiempo posible la salud del paciente, atendiéndolo con calidad y calidez durante todo el manejo del proceso.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

§ Identificar los problemas reales y potenciales del paciente con diagnostico de Neumonía.

§ Conocer la causa, diagnostico, tratamiento, complicaciones y cuidados de enfermería del paciente con neumonía.

§ Promover el buen trato entre alumno de enfermería –familia.

§ Orientar al familiar sobre todos los cuidados que requiere la paciente.

§ Evaluar si las intervenciones de enfermería han satisfecho las necesidades del paciente.

I. VALORACIÓN

1.1 SITUACIÓN PROBLEMA

Paciente adulta sexo femenino hospitalizada en el servicio de medicina, cama Nº 09 del HGJ se encuentra en posición semifowler, despierta AREG, AREN, afebril (36.8 ºC),presenta tos productiva de aspecto amarillenta, esporádica, por momentos exigente con signos de dificultad respiratoria con sibilancias,además refiere disuria, vía endovenosa permeable en miembro superior izquierdo, prefundiendo Dextrosa al 5%, mas agregados . Con evolución favorable; el familiar se muestra colaboradora con el personal de salud.

CFV:

R: 22 x’ P: 98 x’ T: 36.8ºC P.A:107/70

1.2. RECOLECCIÓN DE DATOS

1.2.1. Información e identificación

NOMBRE : Lila Regalado Delgado

EDAD : 41 años

SEXO : Femenino

LUGAR DE PROCEDENCIA : San Antonio (Huabal)

FECHA DE INGRESO : 23/05/08

HORA DE INGRESO : 10:20 p.m.

SERVICIO : Emergencia

DIAGNOSTICO MEDICO : Neumonía

1.2.2. Valoración de los datos básicos

§ Fuente primaria

PATRONES FUNCIONALES

Patrón percepción – control de la salud

Ø Antecedentes de enfermedad y quirúrgicos

o Sin problemas importantes

Ø Intervenciones quirúrgicas/procedimientos:

o Ninguna.

Ø Alergia a fármacos

o Ninguno.

Ø Antecedentes biológicos

Funciones Biológicas:

o Apetito : Disminuido.

o Sed : Aumentado

o Sueño : Disminuido.

o Micción : Normales

o Deposición : Normales

o Medicamentos prescritos :

ü Dextrosa al 5%

ü Metanol

ü Ceftriaxona

Patrón de valores – creencias

Ø Religión : Católica.

Patrón auto percepción – auto concepto tolerancia a la situación y al estrés

Ø Estado emocional

o Tranquila

Patrón de descanso – sueño:

Ø Horas de sueño : 4 – 6 horas/día

Ø Problemas para dormir : periodos cortos de sueño debido al ambiente y la presencia de tos

Patrón perceptivo – cognitivo

Ø Presencia de anomalía en:

o Audición : No.

o Visión : No.

Ø Dolor/Molestias : Si

o Descripción : tranquila

o Pupilas : Reactivas

Patrón de actividad – ejercicio

Ø Actividad respiratoria

o Patrón respiratorio : Regular. Disnea y Taquipnea

o Tos : Si:

o Secreciones : Si:

o Ruidos Respiratorios : Estertores, crepitantes, roncantes y sibilante a la auscultación

o Ayuda Respiratoria : oxigenoterapia

Ø Actividad circulatoria

o Pulso : Regular

Patrón Nutricional Metabólico

Ø Apetito : disminuido

Ø Dificultad para deglutir: No.

Ø Abdomen : Normal:

Ø Ruidos hidroaéreos : Aumentados:

Patrón de eliminación

Ø Hábitos intestinales:

o Nº de deposiciones/día : 3 - 5 Veces por día.

Ø Hábitos vesicales:

o Frecuencia : 4 – 7 veces por día.

Ø Sistema de ayuda Ninguno.

§ FUENTES SECUNDARIAS

Datos De La Historia Clínica

A. INICIO Y EVOLUCIÓN

Familiar refiere que hace 4 días con alza térmica, no cuantificada más escalofríos, cefalea de leve intensidad localizada en región frontal, tos productiva expectoración amarillenta por momentos exigente, la fiebre persiste, siente dificultad para respirar, además refiere disuria, niega otra sintomatología.

B. EXAMEN DE AYUDA AL DIAGNÓSTICO

FECHA

VALORES ENCONTRADOS

VALORES NORMALES

24/05/08

v Hemograma.

· Leucocitos

· Abastonados

· Segmentados

· Eosinófilos

· Basófilos

· Linfocitos

· Monocitos

v Hematocrito

v VSG

v PCR

v Grupo y Factor

v Glucosa

7 000 mm3

02 %

68 %

00 %

00 %

30 %

00 %

71 %

1 mm3/60 min.

Negativo

“O” Rh +

46 mg%

9 000 – 30 000 mm3

9 %

52%

2,2 %

0,6 %

31 %

5,8%

54%

6 mm3 /60’

Negativo

70 – 110 mg%

D. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

MEDICAMENTO

DOSIS

VÍA

FREC.

INICIO

TERMINO

Dextrosa 5 % +

Hipersodio

Kalium

Ampicilina

Dexametazona

Eritromicina

Ambroxol

Nipona

Nebulización

1 000 cc

15cc

10cc

150mg

0.8mg

73mg

3cc

5mg

4SF

EV

EV

EV

V.O

V.O

5ml

25ugts x’

c/6 h

c/6 h

c/8 h

c/8h

c/12h

C/4h

24/05/08

24/05/08

25/05/08

Datos de relación

Estudiante paciente: Se logró un diálogo permanente con el paciente ya que se mostraba comunicativa tranquila, se logro obtener datos de la familia quienes se mostraban colaboradores.

Enfermero-paciente: Se observó una buena relación de acuerdo a lo manifestado por los familiares del paciente.

Estudiante-personal de salud: Se entabló una relación de mutuo respeto la cual contribuyo para realizar un proceso de enfermería adecuado para el paciente.

1.2.3. Análisis e interpretación de datos

Análisis y comentario:

BIBLIOGRAFÍA

PACIENTE

Etiología:

Los agentes causales son bacterias, virus, protozoos y micoticos

Modo de transmisión: 3 vías. Aspiración, inhalación y a través del torrente sanguíneo.

Signos y síntomas:

§ Fiebre.

§ Escalofríos.

§ Tos con expectoración o sin expectoración.

§ Respiración rápida.

§ Hipoxia.

§ Disminución del apetito.

§ Tiraje subcostal.

§ Estertores, crepitos, matidez a la percusión.

§ Leucocitosis o leucopenia.

§ Cianosis distal y periférica.

Diagnóstico:

§ Clínica.

§ Radiografía de torax P-A.

§ Hemograma.

§ VSG

Tratamiento:

§ Médico: antibióticos de amplio espectro combinados. Uso de broncodilatadores. Corticoides. Mucoliticos. Oxigenoterapia.

Actuaciones de enfermería:

§ Instalar vía endovenosa(administrar líquidos y electrolitos)

§ Administrar tratamiento prescrito.

Etiología:

Bacteriano.

Modo de transmisión: aspiración.

Signos y síntomas:

§ Fiebre.

§ Escalofríos.

§ Tos con expectoración

§ Respiración rápida.

§ Disminución del apetito.

§ Estertores, crepitos, matidez a la percusión.

§ Leucopenia.

§ Cianosis periférica.

Diagnóstico:

§ Clínica.

§ Radiografía de torax P-A.

§ Hemograma.

§ VSG

Tratamiento:

§ Médico: antibióticos de amplio espectro combinados.

Ampicilina, eritromicina, dexametazona, fenoterol, ambroxol, prednisona.

Oxigenoterapia a 3 Lx’

Actuaciones de enfermería:

§ Instalar vía endovenosa(administrar líquidos y electrolitos)

§ Administrar antibióticos, analgésicos (analgésico, antipirético) prescritos.

Mas adelante en anexos ampliamos más detalladamente estas dos patologías.

Tratamiento:

El tratamiento médico es importante.

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