Resumen clínico: cefalea, fiebre de 38C, dolor de garganta
Enviado por Miguel Arturo Mejía García • 28 de Marzo de 2023 • Resúmenes • 373 Palabras (2 Páginas) • 51 Visitas
Fecha: 15/03/2023
RESUMEN CLÍNICO
Nombre: Genesis Victoria Flores Gutierrez
Edad: 9 años Sexo: Femenino
Dirigido: A quien corresponda
Paciente femenino de 9 años que acude al medico acompañada de la madre el día 30 de diciembre por presentar cefalea, fiebre de 38C, dolor de garganta, uresis y evacuaciones normales, por lo que en su momento se le detectó un diagnóstico de Faringoamigdalitis Estreptococica y se receta Bencilpenicilina Benzatinica de 1,200,000 UI cada 24 horas por 5 días, así como antihistamínicos e ibuprofeno suspensión. A la exploración física presento mucosa oral deshidratada, hiperemica, hipertrofica, con datos de pus en las amígdalas, demás sin alteraciones presente.
El día 19 de enero del presente año, se acude a consulta a domicilio ya que refería datos de tos productiva así como rinorrea productiva, fiebre de 38C, presencia de infección estomacal, por lo que se solicita una radiografía de tórax AP y coproparacitoscopico. Al día siguiente se presenta con radiografía con un diagnóstico de Bronquitis Aguda por lo que se receta Amikacina inyectable, 1 ámpula cada 24 horas por 5 días, asi como Antihistamínicos e Ibuprofeno suspensión.
El día 27 de febrero acude nuevamente la paciente acompañada por la madre por presentar persistencia de tos productiva, por lo que se receta Ceftriaxona Inyectable de 500mg/2ml cada 24 horas por 6 días con un diagnóstico de Bronquitis Crónica.
El día 16 de febrero regresa a consulta acompañada de la madre, con tos persistente, dificultad respiratoria, rinorrea productiva, nausea, vomito, cefalea, mialgia, atralgia, se le aplica una ámpula de Meclozina/Piridoxina (Bonazin) Inyectable como dosis única, así como Ceftriaxona Inyectable 500mg/2ml cada 24 horas por 5 días, antihistamínicos, Metoclopramida suspensión e Ibuprofeno suspensión, quedando con un diagnóstico de Bronquitis Crónica.
Actualmente la paciente se encuentra asintomática, afebril, uresis y evacuaciones presentes.
A la exploración física consciente, orientado, con buena coloración de tegumentos, neurológicamente integro, pupilas isocoricas normorreflexivos, cavidad oral y mucosa presente, cuello cilíndrico, cardiorrespiratorio sin compromiso aparente, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, no visceromegalias, peristalsis presente, no datos de irritación peritoneal, extremidades integras y funcionales, no edema.
__________________
Dra. Gabriela Alejandra Pérez Trujillo
Ced. Prof. 12378105
...