Harley Davisol

SOLICITUD DE INSTALACION Y

FUNCIONAMIENTO DE FARMACIA PRIVADA

V1

IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO

RAZON SOCIAL

RUT

DIRECCIÓN

COMUNA

TELEFONO

FAX

CORREO ELECTRÓNICO

IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE COMPLETO

CEDULA DE IDENTIDAD

DIRECCIÓN

COMUNA

TELEFONO

FAX

CORREO ELECTRÓNICO

INDIVIDUALIZACION DEL ESTABLECIMIENTO

NOMBRE DE FANTASIA

NUMERO DE LOCAL

DIRECCIÓN

COMUNA

TELEFONO

FAX

CORREO ELECTRONICO

HORARIO DE FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO

LUNES A VIERNES

SABADO

DOMINGO

FESTIVOS

DECLARACIÓN DE ACTIVIDADES A REALIZAR POR EL ESTABLECIMIENTO

ELABORACION DE PREPARACIONES OFICINALES Y MAGISTRALES NO ESTERILES SI NO

ELABORACION DE PREPARACIONES OFICINALES Y MAGISTRALES ESTERILES SI NO

ELABORACION DE NUTRICION PARENTERAL SI NO

ELABORACIÓN Y/O FRACCIONAMIENTO DE OTROS PROD. ESTERILES( DESCRIBIR ) SI NO

FRACCIONAMIENTO DE ANTINEOPLASICOS SI NO

OTRAS ELABORACIONES ESTERILES Y/O NO ESTERILES SI NO

EXAMENES DE DIAGNOSTICO ( INDICAR CADA UNO DE ELLOS ) SI NO

En caso de efectuar alguna de las actividades señaladas anteriormente deberá cumplir los requisitos específicos para cada una de ellas, que se solicitarán en el transcurso de los trámites.

DECLARACION DEL CAPITAL PROPIO

DIRECCION TÉCNICA

NOMBRE DEL QUIMICO - FARMACEUTICO

CEDULA DE IDENTIDAD

DIRECCIÓN

COMUNA

TELEFONO

CORREO ELECTRONICO

HORARIO DE EJERCICIO PROFESIONAL

LUNES A VIERNES

SABADO

DOMINGO

FESTIVOS

OTROS QUIMICO – FARMACEUTICOS

NOMBRE DEL QUIMICO - FARMACEUTICO

CEDULA DE IDENTIDAD

DIRECCIÓN

COMUNA

TELEFONO

CORREO ELECTRONICO

HORARIO DE EJERICIO PROFESIONAL

LUNES A VIERNES

SABADO

DOMINGO

FESTIVOS

______________________________

Firma, NOMBRE Y RUT del Representante Legal

DOCUMENTOS REQUERIDOS

SOLICITADA ANTECEDENTES RECIBIDA

COPIA ACTUALIZADA Y LEGALIZADA ANTE NOTARIO DE LA ESCRITURA DE LA SOCIEDAD CON SU INSCRIPCION EN EL CONSERVADOR DE BIENES RAÍCES , EL EXTRACTO DE SU PUBLICACION EN DIARIO OFICIAL Y EL CERTIFICADO DE VIGENCIA DE LA SOCIEDAD. SI EL PROPIETARIO ES UNA PERSONA JURIDICA

FOTOCOPIA AUTORIZADA ANTE NOTARIO DE LA ESCRITURA QUE ACREDITE PROPIEDAD DEL LOCAL E INSCRIPCIÓN EN EL CONSERVADOR DE BIENES RAÍCES Y EL CERTIFICADO DE DOMINIO VIGENTE EN EL CASO QUE EL INTERESADO SEA PROPIETARIO DEL LOCAL.

PLAN DE MANEJO DE RESIDUOS PELIGROSOS SI GENERAN 12 KILOGRAMOS DE RESIDUOS TÓXICOS AGUDOS O 12 TONELADAS ANUALMENTE DE RESIDUOS PELIGROSOS, SEGÚN EL D.S. N° 148/2003 Y D.S. N° 209/2005 CERTIFICADO DE RILES

COPIA AUTORIZADA ANTE NOTARIO DEL CONTRATO VIGENTE DE ARRIENDO DEL LOCAL SUSCRITO POR EL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

CROQUIS

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