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INTRODUCCION

La utilidad y credibilidad del DSM-IV exigen que se centre en objetivos clínicos, de investigación y educacionales, y se apoye en fundamentos empíricos sólidos.

Otro objetivo de este documento, aunque adicional es facilitar la investigación y mejorar la comunicación entre los clínicos y los investigadores.

Este manual es usado por clínicos e investigadores de muy diferente orientación.

Lo usan psiquiatras, otros especialistas, psicólogos, asistentes sociales, enfermeras, terapeutas ocupacionales y de rehabilitación, consejeros y otros muchos profesionales de la salud.

El DSM-IV debe poder usarse en diferentes situaciones: pacientes ingresados, pacientes ambulatorios, hospital de día, psiquiatría de enlace, consulta privada y asistencia primaria.

Fundamentos históricos

A lo largo de la historia de la medicina ha quedado clara la necesidad de confeccionar una clasificación de los trastornos mentales, pero siempre ha habido escaso acuerdo sobre qué enfermedades deberían incluirse y sobre cuál sería el método óptimo para su organización.

Las muchas nomenclaturas que se han creado durante los últimos dos milenios se han diferenciado en su distinto énfasis sobre la fenomenología, etiología y curso, como rasgos definitorios.

El DSM-III introdujo una serie de importantes innovaciones metodológicas como criterios diagnósticos explícitos, un sistema multiaxial y un enfoque descriptivo que pretendía ser neutral respecto a las teorías etiológicas. Este esfuerzo fue facilitado por el extenso trabajo empírico, realizado en aras a la construcción y validación de los criterios diagnósticos y al desarrollo de entrevistas semiestructuradas.

Proceso de revisión del DSM-IV

La tercera edición del MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES ha representado un gran avance en el diagnóstico de los trastornos mentales y ha facilitado mucho la investigación empírica. La creación del DSM-IV se ha beneficiado del sustancial aumento de la investigación en el diagnóstico, generado por el DSM-III y el DSM-III-R. La mayoría de los diagnósticos poseen ya literatura empírica o datos disponibles a la hora de tomar decisiones relevantes en la revisión de este manual diagnóstico. El Comité Elaborador del DSM-IV y los grupos de trabajo han efectuado un proceso empírico a tres niveles, que ha incluido: 1) revisiones sistemáticas de la literatura hasta ahora publicada, 2) reanálisis de los datos ya recogidos y 3) estudios de campo.

Revisión de la literatura

La tarea inicial de cada uno de los grupos de trabajo del DSM-IV fue identificar los temas más pertinentes correspondientes a cada diagnóstico y determinar los tipos de datos empíricos para su resolución. Se asignó a un miembro o consejero de cada uno de los grupos de trabajo la responsabilidad de llevar a cabo una revisión sistemática y extensa de la literatura, que sirviera para esclarecer el tema y al mismo tiempo se usara en el texto del DSM-IV. Los campos considerados para tomar decisiones fueron la utilidad clínica, la fiabilidad, la validez descriptiva, las características psicométricas de cada criterio individual y un buen número de variables validadas.

La revisión de la literatura se centró en: 1) los temas relacionados con la descripción clínica y los criterios diagnósticos, así como su significación con respecto al DSM-IV; 2) el método de revisión; 3) los resultados de la revisión, y 4) las opciones para aclarar los temas, las ventajas e inconvenientes de cada opción, las recomendaciones y las sugerencias para llevar a cabo más investigaciones, siempre que fueran necesarias para llegar a una resolución concluyente. El objetivo de la revisión de la literatura ha sido el de proporcionar información amplia y no sesgada, y asegurar que el DSM-IV contenga la mejor literatura clínica y de investigación actualmente disponible. Por esta razón se emplearon búsquedas sistemáticas mediante ordenador y revisiones críticas para asegurar que la literatura era la adecuada y que la interpretación de los resultados estaba justificada.

Reanálisis de datos

Cuando la revisión de la literatura revelaba una ausencia de pruebas (o pruebas discordantes) en la resolución de un tema cualquiera, se hacía uso muy a menudo de dos recursos adicionales -reanálisis de datos y estudios de campo- para poder tomar decisiones. La mayoría de los 40 reanálisis de datos realizados para el DSM-IV supusieron la colaboración de varios investigadores de diferentes lugares. Estos investigadores sometieron conjuntamente sus datos a las preguntas realizadas por los grupos de trabajo concernientes a los criterios incluidos en el DSM-III-R o a los que pudieran incluirse en el DSM-IV. El reanálisis de datos también ha hecho posible la confección de diversos tipos de criterios, probados posteriormente en los estudios de campo del DSM-IV. A pesar de que la mayoría de las series de datos utilizados en los reanálisis se extrajeron de estudios epidemiológicos, clínicos o terapéuticos, resultaron de gran utilidad para aclarar los problemas nosológicos con los que se enfrentaron los grupos de trabajo del DSM-IV.

Estudios de campo

Los estudios de campo han comparado el DSM-III, el DSM-III-R y la CIE-10, y han propuesto una serie de criterios para el DSM-IV. Se seleccionó a individuos representativos de grupos de diferente ámbito sociocultural y étnico con el fin de establecer una generalización de los resultados y probar algunos de los más complicados aspectos del diagnóstico diferencial. Los 12 estudios de campo incluyeron más de 70 lugares y evaluaron a más de 6.000 individuos. Se recogió información sobre la fiabilidad y funcionamiento de cada criterio, así como de los puntos específicos de cada uno de ellos. Este tipo de estudio fue de utilidad también para salvar la frontera entre la investigación y la práctica clínicas, determinando cómo se aplican en la práctica los cambios derivados de la investigación.

Criterios para los cambios

El umbral para realizar revisiones ha sido más alto para el DSM-IV que para el DSM-III y el DSM-III-R. Las decisiones tenían que estar justificadas mediante una base racional y una revisión sistemática de datos empíricos relevantes. Para aumentar la utilidad clínica y el uso del DSM-IV, se han simplificado y clarificado los tipos de criterios, siempre que haya podido justificarse mediante datos empíricos. Se ha intentado establecer el mayor equilibrio posible entre la tradición histórica, la compatibilidad con la CIE- 10, las pruebas suministradas por la revisión de la literatura, los análisis de los datos no publicados, los resultados de los estudios de campo y el consenso sobre cada tema.

Fuentes del DSM-IV

El DSM-IV Sourcebook, publicado en cinco volúmenes, ha intentado proporcionar un registro de referencia amplio y conveniente, tanto clínico como de investigación, para las diversas conclusiones a las que han llegado los grupos de trabajo y el Comité Elaborador. Los tres primeros volúmenes del Sourcebook contienen versiones condensadas de las 150 revisiones de la literatura. El cuarto volumen consta de información sobre el reanálisis de datos, y el quinto aporta información sobre los estudios de campo y un resumen final de las bases racionales tenidas en cuenta a la hora de tomar las decisiones.

Relación con la CIE-10

La CIE-10 consiste en un sistema oficial de códigos y en una serie de documentos e instrumentos relacionados con la clínica y la investigación. Los códigos y los términos del DSM-IV son totalmente compatibles con los de la CIE-9-MC y la CIE-10. Los borradores clínicos y de investigación de la CIE-10 han sido revisados por los grupos de trabajo del DSM-IV y han proporcionado temas importantes para las revisiones de la literatura y los reanálisis de datos. El borrador de las versiones de los criterios diagnósticos para la investigación de la CIE-10 se ha utilizado como alternativa de comparación en el DSM-III y en el DSM-III-R, y ha sugerido también una serie de criterios para los estudios de campo del DSM-IV. La enorme cantidad de consultas entre los autores del DSM-IV y de la CIE-10 ha sido muy útil a la hora de aumentar la congruencia y reducir las diferencias poco significativas entre los términos de los dos sistemas.

Definición de trastorno mental

El término trastorno mental implica una distinción entre trastornos mentales y físicos. El problema planteado por el término trastornos mentales ha resultado ser más patente que su solución, y, el término persiste en el título del DSM-IV, ya que no se ha encontrado una palabra adecuada que pueda sustituirlo.

No existe una definición que especifique adecuadamente los límites del concepto trastorno mental. El término trastorno mental, al igual que otros muchos términos en la medicina y en la ciencia, carece de una definición operacional consistente que englobe todas las posibilidades.

Limitaciones del enfoque categorial

El DSM-IV es una clasificación categorial que divide los trastornos mentales en diversos tipos basándose en series de criterios con rasgos definitorios. Un enfoque categorial es siempre más adecuado cuando todos los miembros de una clase diagnóstica son homogéneos, cuando existen límites claros entre las diversas clases y cuando las diferentes clases son mutuamente excluyentes.

La clasificación del DSM-IV se realizara siguiendo un modelo dimensional, a diferencia del DSM-III-R, que empleó un modelo categorial. El sistema dimensional clasifica los casos clínicos basándose

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