MONOGRAFIA FACTORES DE RIESGO DE AMPUTACION EN PIE DIABETICO..

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN

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MONOGRAFÍA:

“FACTORES DE RIESGO DE AMPUTACIÓN EN PIE DIABÉTICO”

ALUMNO:                 Torres Rodríguez, Sully Eloísa

AÑO:                         3ero

RESIDENCIA:        Medicina Interna

PROMOCIÓN:         XX

TRUJILLO  –  PERÚ

2015

MONOGRAFÍA: “FACTORES DE RIESGO DE AMPUTACIÓN EN PIE DIABÉTICO”

ÍNDICE:

1. INTRODUCCIÓN         3

1. EPIDEMIOLOGÍA         4

1. PATOGENIA         4

1. FISIOPATOLOGÍA         5

1. FISIOPATOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO NEUROPÁTICO         5
2. FISIOPATOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO ISQUÉMICO         7

1. FACTORES DE RIESGO DE AMPUTACIÓN EN PIE DIABÉTICO         8

1. ESTUDIOS REALIZADOS ACERCA DE FACTORES DE RIESGO DE AMPUTACIÓN EN PIE DIABÉTICO         11

1. AMPUTACIÓN EN EL PIE DIABÉTICO         13

1. CONCLUSIONES         14

1. RECOMENDACIONES         17

1. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS         18

1. INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) constituye un problema de salud pública a nivel mundial y se caracteriza por su alta tasa de morbimortalidad, altos costos y complicaciones crónicas. (1)

La prevalencia de diabetes mellitus está aumentando marcadamente a nivel mundial considerándosele una epidemia del nuevo milenio. Este aumento se debe principalmente al mayor número de casos nuevos con diabetes mellitus tipo 2, especialmente jóvenes y obesos. (2)

Dentro de las complicaciones crónicas se destaca el pie diabético (PD) .que se define como la alteración clínica de base etiopatogénica, neuropática, inducida por hiperglicemia mantenida, en la que, con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático, se producen lesiones y/o ulceraciones, por lo tanto, se forma un pie en gran manera insensible y mucho más susceptible de lesión por pequeños traumatismos continuados, como los que se generan durante la marcha. Esta entidad nosológica está condicionada por múltiples factores como son: aumento de la viscosidad sanguínea, daño endotelial, aterogénesis con ateroesclerosis acelerada y alteraciones de los factores de coagulación. (3, 4, 5, 6)

Esta lesión o ulceración tiende a infectarse en forma severa por la flora polimicrobiana y ocasiona mayores morbimortalidad y costos. Así, 15% de los diabéticos desarrollará lesiones en el pie en algún momento de la enfermedad. (1)

El pie diabético constituye entonces un problema de salud pública por su prevalencia, pues el riesgo de tener una úlcera diabética es superior al de sufrir un infarto de miocardio y por sus enormes costos sanitarios, tanto es así que el precio de un ingreso por algún problema relacionado con el pie diabético equivale a un tratamiento integral de la DM que incluye consultas, análisis, monitorización y medicación entre otros, durante 20 años. (3, 5, 7)

Las úlceras y la amputación de las extremidades inferiores son la principal causa de morbilidad, discapacidad y costos para los diabéticos. Se ha estimado que el 20 % de la hospitalización atribuidas a DM son el resultado de úlceras e infección del pie y se calcula que el 50 % de las amputaciones pudieran ser evitadas. (1, 8, 9, 10)

Por la forma en que se comporta la herida del pie diabético en respuesta al tratamiento con oxígeno hiperbárico, se puede presentar con el uso de éste oxígeno disminución en la incidencia de amputaciones o se disminuye el nivel de amputación. (11)

Según el metaanálisis realizado en la clínica Mayo en Febrero del 2013, se concluye que el tratamiento con oxígeno hiperbárico reduce la necesidad de amputación mayor en pacientes con pie diabético. (12)

1. EPIDEMIOLOGÍA

Se estima que a nivel mundial hay una prevalencia de 150 millones de personas con pie diabético, lo que constituye el 2.5 % de la población mundial, lo que representa en algunos países, el 25 % de ingresos hospitalarios. (13)

En EE UU, se calcula un gasto de 200 millones de dólares anuales en la atención del PD. (14)

Las complicaciones en el pie diabético son la principal causa de amputación en miembros inferiores (se estima en 15000 casos al año) y la segunda causa de invalidez después de los accidentes. (5, 15)

La mayoría de los pacientes desarrolla problemas de pie diabético a partir de la cuarta década de la vida que se incrementan con la edad. (16)

Según los estudios NHDS y NHIS, la tasa de amputaciones en hombres es superior a la reportada en mujeres. Los hombres tienen 1.4 - 2.7 veces más riesgo de amputaciones que las mujeres. (17)

Datos de amputaciones de base poblacional de Rochester (Minnesotta / EUA) reportan que el riesgo de amputaciones de miembros inferiores en diabéticos es de 6 % a los 20 años y de 11 % a los 30 años de evolución. (6, 17)

1. PATOGENIA

Las úlceras pueden tener un origen neuropático (70%), vasculopático (20%) o mixto (10%); se sabe que 85 % de los diabéticos que sufren amputaciones, previamente han padecido una úlcera. (4, 8, 13)

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(2)

Las razones del aumento de la incidencia de estos trastornos en la DM suponen la interacción de varios factores patogénicos: neuropatía, biomecánica anormal del pie, enfermedad vascular periférica (PAD) y cicatrización deficiente de las heridas. (18)

La neuropatía sensitiva periférica interfiere en los mecanismos normales de protección y permite que el paciente sufra traumatismos importantes o leves repetidos, que a menudo pasan inadvertidos. (18)

Los trastornos de la sensibilidad propioceptiva causan un soporte anormal del peso durante la marcha, con la consiguiente formación de callosidades o ulceras. La neuropatía motora y sensitiva conduce a una mecánica anormal de los músculos del pie y a alteraciones estructurales del pie (dedo en martillo, deformidad del pie en garra, prominencia de las cabezas de los metatarsianos, articulación de Charcot). (18)

La neuropatía vegetativa provoca anhidrosis y altera el flujo sanguíneo superficial del pie, lo que promueve la desecación de la piel y la formación de fisuras. La enfermedad vascular periférica y la cicatrización deficiente impiden la resolución de pequeñas heridas de la piel,permitiendo que aumenten de tamaño y se infecten. (18)

Los niveles glicémicos son evidentemente uno de los factores patogénicos más importantes en las complicaciones del diabético como señalan múltiples estudios. (17)

1. FISIOPATOLOGÍA

1. FISIOPATOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO NEUROPÁTICO

La hiperglucemia crónica es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la neuropatía. Existen dos teorías etiopatogénicas: una metabólica y otra vascular, aunque probablemente sea la interacción de ambas lo que la produzca.(14)

Inicialmente se alteran las fibras nerviosas pequeñas (fibras sensitivas) provocando la pérdida de la sensación de dolor y temperatura y, más tarde, las fibras nerviosas grandes, disminuyendo el umbral de percepción de vibración. (14)

La neuropatíamotora produce hipotrofia muscular apareciendo dedos en martillo y en garra que favorecen la protrusión de las cabezas de los metatarsianos. (14)

La neuropatía autonómica produce sequedad y fisuras en la piel por afectación delas fibras simpáticas posganglionares de las glándulas sudoríparas, aumento del flujo sanguíneo por apertura de comunicaciones arterio venosas que disminuyen la perfusión de la red capilar y aumentan la temperatura de la piel, lo que da lugar a un trastorno postural en la regulación del flujo con una respuesta inflamatoria anormal frente a la agresión a los tejidos. También hay edema neuropático y aumento de la presión venosa.(14)

La osteoartropatía neuropática o pie de Charcot es una de las peores consecuencias de la DM en el pie. Puede encontrarse en una fase aguda que puede confundir coninfección o en una fase deformante crónica y progresiva caracterizada por la destrucción indolora de huesos y articulaciones.(14)

La neuropatía, con o sin isquemia asociada, está implicada en la fisiopatología de la úlcera del PD en el85% a 90% de los casos. Por tanto, el pie insensible, sea bien perfundido o isquémico, debe considerarse como de alto riesgo de úlcera.(14)

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