Pie diabetico infectado y amputaciones

PIE DIABETICO INFECTADO Y AMPUTACIONES

1.- INTRODUCCIÓN

Existen dos circunstancias clínicas en las que la amputación se constituye como única opción terapéutica en el pie diabético (PD): en la extensanecrosis tisular, o cuando las diversas alternativas terapéuticas expuestas en capítulos anteriores han

fracasado.

A pesar de los avances en materia de información, prevención y alternativas terapéuticas médicoquirúrgicas, la tasa de amputación en el enfermo diabético sigue presentando una prevalencia elevada, como se ha significado en el Capítulo I.

Entre el 50% y el 65%, en función de las diversas publicaciones, de todas las amputaciones de causa no traumática, son realizadas en enfermos diabéticos.

Aceptado el contexto de fracaso en que se realiza una amputación, tanto por parte del médico como del enfermo y de su entorno familiar, ésta debe enfocarse en una dimensión en la que las opciones de mejora en su calidad de vida sean las óptimas.

Por este motivo, los objetivos de la misma deben ser el conseguir un muñón bien cicatrizado, estable, protetizable adecuadamente en un corto intervalo de tiempo y que permita al enfermo retornar con las máximas posibilidades a una vida normalizada.

2.-ACTITUD INICIAL EN EL PIE DIABÉTICO INFECTADO

Como ya se ha descrito (Capítulos III y IV) la infección en el P.D. es rápidamente progresiva, en

función de las características fisiopatológicas descritas en el denominado "pie de riesgo".

La progresión de la infección, a partir de las úlceras necróticas digitales, se produce a través de

las vainas tendinosas plantares —flexor propio del primer dedo y flexor común— y su evolución natural es el absceso plantar, de mal pronóstico para la viabilidad del pie, ya que afecta a sus compartimientos medio y posterior.

Por esta razón, el desbridamiento quirúrgico debe ser inmediato cuando existen signos flogó-

ticos en la base de los dedos y en los trayectos tendinosos, al margen de que no dispongamos de datos hemodinámicos o angiográficos sobre la perfusión arterial de la extremidad.

Otro motivo para proceder a esta acción inmediata es la compensación metabólica, que no es

posible efectuar de forma correcta en presencia de un foco infeccioso.

La trombosis arteriolo-venular que provoca y extiende la infección es también otra razón para

proceder al mismo, en función de evitar evoluciones que comprometan la viabilidad del pie con posterioridad revascularizado.

Técnicamente, las incisiones deben ser amplias, permitiendo establecer el diagnóstico quirúrgico de todos los trayectos fistulosos.

La colocación de drenajes transitorios tipo Penros o simplemente de gasas garantizan la permeabilidad de los trayectos expuestos y su drenaje.

Figura 1. Sistema de drenaje y lavado continúo tipo Tremolier.

Existen ciertas situaciones en las que la infección no consigue erradicarse mediante el desbridamiento y la asociación de antibioticoterapia por vía sisté- mica. Ello se objetiva, entre otros signos, por la persistencia de secreción purulenta en los trayectos fistulosos. En estos casos, y si el balance hemodinámico es aceptable o viables las técnicas de revascularización ya valoradas, está indicada la colocación de un sistema de lavado continuo, tipo Tremolier, con perfusión de un antiséptico hasta la desaparición clínica de los signos de infección, que habitualmente tarda semanas en producirse (Figura 1)

3. PRINCIPIOS GENERALES EN LAS AMPUTACIONES

La amputación, con independencia de su nivel, es una intervención de técnica compleja y en la

que, para minimizar las complicaciones locales y sistémicas, es fundamental seguir una serie de principios básicos generales:

a) La antibioticoterapia debe utilizarse siempre.

Si existe infección previa, debe prolongarse en el postoperatorio hasta confirmar la evolución clínica correcta del muñón. Esta situación es la más habitual en el PD, pero en aquellos casos en que no existan signos clínicos de infección, debe utilizarse de forma profiláctica, iniciando la pauta previamente a la intervención y retirándola a las 48 horas. Los antibióticos utilizados tienen que cubrir los gérmenes gram-positivos, gram-negativos y anaerobios (véase el Capítulo VII).

b) La hemostasia debe ser muy rigurosa, ya que la formación de hematoma implica necrosis o infección.

c) Los bordes cutáneos deben aproximarse sin tensión, y hay que evitar el exceso de manipulación y los traumatismos de los tejidos blandos por la utilización de pinzas u otros

instrumentos.

d) La sección ósea debe guardar una proporción adecuada con la longitud músculo-tendinosa y cutánea, con la finalidad de que la aproximación de los tejidos se realice sin tensión y

que exista una buena cobertura ósea.

e) Debe realizarse la tracción de los trayectos nerviosos con la finalidad de que su sección

reste más proximal que el resto de los tejidos, consiguiendo así su retracción y evitando el

posible desarrollo de neurinomas en la cicatriz.

f) De igual forma debe procederse con los tendones y con los cartílagos articulares, ya que son tejidos sin vascularización, que pueden interferir en la formación de tejido de granulación.

g) No dejar esquirlas óseas en la herida, ni rebordes cortantes.

h) Realizar lavados de forma reiterada en la herida quirúrgica con abundante suero fisiológico y/ o antiséptico antes de proceder a su cierre.

4. AMPUTACIONES MENORES

Son aquellas que se limitan al pie.

A) AMPUTACIONES DISTALES DE LOS DEDOS

Están indicadas cuando la lesión necrótica se circunscribe a las zonas acras de los dedos.

Es necesario extirpar todos los tejidos desvitalizados, resecando de forma total o parcial las

falanges hasta que queden bien recubiertas por tejido blando, y eliminando las carillas articulares que permanezcan al descubierto. En presencia de infección, se deja abierta para que cierre por segunda intención.

Figura 2. Amputación digital transfalángica.

Amputación transfalángica

La resección de tejido es mínima y no precisa de rehabilitación, ya que después de la misma el

pie se mantiene con una buena funcionalidad.

Indicaciones

En las lesiones localizadas en la falange media y la distal, siempre que en la base del dedo reste

una zona de piel lo suficientemente extensa como para recubrir la herida. El tipo de lesión suele ser una gangrena seca bien delimitada, ulceraciones neurotróficas u osteomielitis.

Contraindicaciones

- Gangrena o infección que incluye el tejido blando que recubre la falange proximal.

- Artritis séptica de la articulación metatarsofalángica.

- Celulitis que penetra en el pie.

- Afección del espacio interdigital.

- Dolor en reposo de los dedos y antepié.

Técnica

La incisión puede ser circular, en boca de pez, o con colgajos plantares, dorsales o laterales, siendo la más recomendable esta última porque preserva las arterias interdigitales. Se incide la piel en forma perpendicular, evitando el bisel y profundizando hasta llegar al hueso.

La falange se secciona a través de la diáfisis, procurando que el muñón óseo quede más proximal que los tejidos blandos seccionados, con la finalidad de que su recubrimiento se produzca sin ninguna tensión.

Amputación digital transmetatarsiana

Este tipo de amputación tiene la ventaja, sobre las más proximales, de que la deformidad del pie es mínima, mantiene su funcionalidad y que no precisa rehabilitación (Figura 2)

Indicaciones

Lesiones necróticas de los tejidos que recubren la falange proximal con indemnidad del espacio interdigital, del pliegue cutáneo y de la articulación metatarso-falángica.

Contraindicaciones

- Artritis séptica de la articulación metatarsofalángica.

- Celulitis que penetra en el pie.

- Afección del espacio interdigital.

- Lesiones de varios dedos del pie.

En este último caso, es recomendable realizar de primera intención una amputación transmetatarsina, ya que la amputación de dos o más dedos suele conllevar la sutura a tensión, y el pie queda con una alteración importante en la transmisión normal de la carga, lo que ocasionará, en un futuro, nuevas lesiones por roce o el desarrollo de un mal perforante plantar.

Técnica

Supone la exéresis del dedo, de la articulación metatarso-falángica y de la parte distal del metatarsiano. Sin embargo, existen variaciones dependiendo del dedo que se ampute:

Amputación del segundo, tercero y cuarto dedos

La incisión se inicia en la base del dedo por sus caras interna y externa, dejando algunos milímetros de piel en la falange proximal para facilitar el cierre de la herida sin tensión. Se prolonga en su cara dorsal hasta converger sobre el eje metatarsiano a unos cuatro centímetros de la base del dedo.

En la cara plantar se realiza la misma incisión.

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