Trastorno de estrés postraumático

Trastorno de estrés postraumático

1. Introducción

¿Qué es el trastorno de estrés postraumático (TEPT)?

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es una afección de salud mental que algunas personas desarrollan tras experimentar o ver algún evento traumático. Este episodio puede poner en peligro la vida, como la guerra, un desastre natural, un accidente automovilístico o una agresión sexual. Pero a veces el evento no es necesariamente peligroso. Por ejemplo, la muerte repentina e inesperada de un ser querido también puede causar TEPT.

Es normal sentir miedo durante y después de una situación traumática. El miedo desencadena una respuesta de "lucha o huida". Esta es la forma en que el cuerpo busca protegerse de posibles peligros. Causa cambios en el cuerpo, como la liberación de ciertas hormonas y aumenta el estado de alerta, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la respiración.

Con el tiempo, normalmente la mayoría de las personas se recuperan bien. Pero las personas con TEPT no se sienten mejor. Se sienten estresados y asustados mucho después de que el trauma haya terminado. En algunos casos, los síntomas de TEPT pueden comenzar más tarde. También pueden aparecer y desaparecer con el tiempo.

1. Objetivo

Ayudar a las personas que a pasado por un evento traumático

Mejorar la calidad de vida de los individuos afectados

1. Marco normativo

El Trastorno por Estrés Post Traumático (TEPT) es una patología frecuente, con un estimado de vida del 7% de la población, superior al trastorno de pánico o de ansiedad generalizad. La prevalencia de vida en población general chilena es 4%, en el 100% de los casos tiene al menos una comorbilidad psiquiátrica. Este trastorno estaría presente en el 12% de los consultantes generales en APS.

El TEPT es también frecuentemente comórbil con otras patologías psiquiátricas, y conlleva mayor riesgo de suicidio. En Chile se ha reportado que el 82% de los usuarios que consultan en APS por un episodio depresivo mayor (EDM) reportan trauma infantil, y que el 14,8% presentan TEPT comórbido, es decir, un incremente de 600% respecto a lo esperable por mero azar; el Odds Ratio (Razón de Chances, OR) para presentar 3 o más diagnósticos psiquiátricos es alrededor de 10, y de abuso de drogas alrededor de 9.

El TEPT se asocia a una carga de enfermedad médica y de costos en salud elevados por múltiples mecanismos, entre ellos inflamatorios, riesgo cardiovascular y metabólico, y en general, en un aumento de mortalidad prematura.

Si bien el TEPT presenta una tendencia espontánea a la remisión, esto es a la inversa en los casos de trauma intencional. La probabilidad de desarrollar TEPT es diferente según el tipo de trauma, y su severidad es directamente proporcional a la carga traumática infantil.

Trastorno de Personalidad Límite

El Trastorno de Personalidad Límite (TPL) es una patología presente en alrededor del 1% de la población. En la población general, el 53,1% de los portadores de TPL tiene historia de TEPT; a la inversa, el 14,7% de aquellos con diagnóstico de TEPT tiene diagnóstico de TPL. En atención a las frecuencias poblacionales, esta asociación es órdenes de magnitud superior a lo esperable por azar.

Portar TPL es predictor de enfermedades de eje I (psiquiátricas primarias), con OR de 18.9, e incrementa el costo en salud mental. Además, predice enfermedades de eje III (médicas primarias) de alto costo, por ejemplo Accidente Vascular Encefálico, incluso tras ajustar por consumo de sustancias y trastornos de eje I. Por otro lado, las patologías del cluster B (grupo de trastornos de personalidad que incluyen el TPL) corresponden al 11% de las consultas de psiquiatría de enlace.

Comorbilidad entre TPL y TEPT

Las personas con TPL y TEPT comórbido (TEPT+TPL) tienen peores calidades de vida, ingresos y nivel educacional que los portadores de cada enfermedad por separado. Estas personas suelen ser policonsultantes médicos: El TEPT es predictor de mayor consumo de Urgencias y Hospitalizaciones de hospital general que la población general. Además, portadores de TEPT+TPL tienen mayor número de visitas a la urgencia, y estadías más prolongadas   lo que tiene impacto económico, sobrecarga el sistema de salud, y prolonga las listas de espera.

TEPT complejo

La actual revisión en curso de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce en su glosa el ítem Estrés Postraumático Complejo (cTEPT), una patología que se ha propuesto como entidad diferente a TEPT en cuanto a grupos sintomáticos y preliminarmente, características neurobiológicas y transculturaldad  (aunque cfr). Se caracteriza por tener además de las características del TEPT crónico, distorsión pervasiva del concepto de sí mismo, alteraciones de las relaciones interpersonales, y del control afectivo. Es una entidad distinta del TpL, es más severa y disfuncionalizante que el TEPT, y su etiología radica en trauma prolongado en situación de dependencia o cautividad por el agresor, compatible con violencia en pareja prolongada o abuso sexual de inicio en la infancia, o repetitivo.

Trastornos Disociativos

Los síntomas disociativos son una característica propia a nivel neurobiológico y clínico de las patologías postraumáticas. También se conceptualizan como un desorden en sí mismo (Trastornos Disociativos, DD por la sigla en inglés) en aquellos casos en que son la presentación clínica predominante, pero se entienden dentro de un continuo etiológico, y de estrategias de tratamiento que abarca al TEPT, el cTEPT, el TPL y los DD. Estos trastornos son mutuamente diferenciables, pero no excluyentes y suelen presentarse con alta comorbilidad. Aquellos con DD asociado se ubicarían como el grupo más grave y resistente a tratamiento.

Abuso sexual infantil en TEPT y TPL

La posibilidad de desarrollar TEPT es mayor con trauma infantil que con trauma adulto, y máxima para trauma sexual. En Chile, el 77,1% y 47, % de los hombres y mujeres violados en infancia desarrollan TEPT. En estos casos, la cercanía del agresor podría tener una curva dosis-respuesta: En un estudio chileno de pacientes con EDM en APS, el OR de tener TEPT era de 2.2 para abuso sexual infantil (ASI) perpetrado por un desconocido, y de 3.2 por un conocido. En Chile se ha descrito que ⅔ de los abusos sexuales infantiles son perpetrados dentro de la familia.

El TPL también está asociado al trauma infantil, en particular al ASI, y a los cuidados infantiles inconsistentes e invalidantes. El ASI se asocia a peor calidad de vida, independiente de portar los diagnósticos de TEPT y/o TPL. En la muestra chilena citada, el 50% de aquellos con Trastorno de Personalidad Antisocial presentándose con un Episodio depresivo mayor (EDM) reportaban ASI. Los portadores de TEPT+TPL reportan el doble de ASI que los portadores de cada uno por separado.

En Chile llegan al sistema de apoyo social en promedio 119 niños diarios por abuso sexual o maltrato, siendo 25 específicamente por ASI, dándose el 2014 los números absolutos anuales de 43292 menores recibidos por maltrato en general y 9263 por ASI.

Destaca que esta cifra corresponde sólo al número de aquellos que alcanzan a ser recibidos en el sistema de apoyo social. Algunos expertos consideran que la cifra correspondería a un décimo de los hechos realmente sucedidos (Figueroa 2017, comunicación personal referida a la “cifra negra”).

Trauma infantil y ASI en salud general

El trauma infantil tiene una relación dosis respuesta con todas las causas principales de mortalidad y carga de enfermedad adulta: alcoholismo, abuso de sustancias, depresión, suicidio, tabaquismo, enfermedades de transmisión sexual, sedentarismo, obesidad severa, infarto al miocardio, cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fractura, y enfermedad hepática. En Chile se ha demostrado su asociación con todos los grupos diagnósticos psiquiátricos. Los mecanismos mediando estas variadas asociaciones dependerían de alteraciones inflamatorias y conductuales.

Cuadro local

En Chile se reporta cerca de 50% de violencia doméstica en niños. En el caso específico de la comuna de Puente Alto, el porcentaje de violencia intrafamiliar crece al triple que el promedio nacional (44,4% para Puente Alto vs 15,0% para Chile), con mayor percepción de victimización social que el resto del país, lo que confiere un riesgo aumentado de nueva victimización y peor pronóstico en patologías postraumáticas.

En el aspecto local hospitalario, 39% de los usuarios ingresados a Unidades de Hospitalización de Corta Estadía de Adultos (UHCEA) del Centro Asistencial Sótero del Río (CASR) tienen como diagnóstico principal de egreso el TPL, y un 32,3% tiene diagnóstico de TEPT medido por Post Traumatic Stress Dissorder Checklist – Civilians (PCL-C) durante la hospitalización (datos locales no publicados). Sin embargo, los datos nacionales señalan que sólo el 0,01% de los hospitalizados reciben este diagnóstico.

Tratamientos

El TEPT tiene tratamiento con fármacos y psicoterapia específicos. Las estrategias que incluyen psicoterapia serían superiores a los que no las consideran, y la combinación aumentaría la costó-utilidad.

En TEPT está documentada la superioridad económica y clínica de la psicoterapia específica sobre la inespecífica, sobre todo en formas más severas de enfermedad postraumática, y la necesidad de adaptaciones complejas ajustadas a la realidad específica de la población servida, por ejemplo, en atención a síntomas disociativos. Existen lineamientos internacionales para la provisión de tratamiento en este tipo de clientes severos (cTEPT y DD).

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