Aspecto psicológicos en paciente diabeticos

ASPECTOS PSICOLÓGICOS EN PACIENTES DIABÉTICOS Y CARDIOVASCULARES

Pacientes cardiovasculares

La enfermedad cardiovascular (ECV) comporta una importante carga de salud pública en los países industrializados, incluidos Estados Unidos y Europa  Durante décadas, la ECV ha sido la principal causa de muerte y discapacidad en los países occidentales, y sólo recientemente, con la mejora de los tratamientos no quirúrgicos como la angioplastia y los avances del tratamiento médico, ha empezado a reducirse el impacto de la ECV para quedar por detrás del cáncer en cuanto a la mortalidad asociada. Sin embargo, continúa siendo una de las afecciones más frecuentes y que generan mayor coste en los países occidentales. Las estimaciones más recientes de la American Heart Association indican que una tercera parte de los adultos estadounidenses, es decir, casi 80 millones de personas, presentan alguna forma de ECV, y las más frecuentes son hipertensión, enfermedad coronaria (EC), dolor torácico, insuficiencia cardiaca e ictus. Los datos de mortalidad señalan que la ECV fue la causa subyacente en el 36,3% de las muertes que se produjeron en 2004, y las estimaciones actuales indican que se produce 1 muerte por ECV cada 36 s. En 2007, los costes directos e indirectos estimados de la ECV fueron de 431.800 millones de dólares. Aunque el impacto de la ECV ha sido comparativamente menor en España, continúa siendo un importante problema de salud pública y la evidencia existente indica que la ECV puede haber estado aumentando en los últimos años.

FACTORES PSICOSOCIALES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Aunque los factores de riesgo tradicionales explican una parte sustancial del riesgo de ECV, se ha demostrado también que los factores psicológicos predicen un resultado clínico adverso de la ECV. Además, es muy probable que los factores psicológicos se asocien al nivel de riesgo de ECV: por ejemplo, es bien sabido que se asocian al consumo de cigarrillos y al nivel de actividad física. Se han examinado múltiples factores psicológicos, cada uno de los cuales ha sido objeto de revisiones en otras publicaciones, como posibles factores de riesgo de ECV. Estos factores han correspondido generalmente a uno de los tres amplios dominios siguientes:

1. estados afectivos negativos, como depresión, ansiedad, enojo y desasosiego.
2. factores de la personalidad como el patrón de conducta de Tipo A, la hostilidad y la personalidad de Tipo D.
3. factores sociales como la posición socioeconómica (PSE) y el escaso apoyo social.

RELACIÓN ENTRE ESTADO AFECTIVO NEGATIVO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

• Depresión  La depresión es frecuente en los individuos con cardiopatía, en especial tras el IM, de tal manera que más de 1 de cada 5 pacientes cumplen los criterios diagnósticos. La depresión es también 3 veces más frecuente en los pacientes que han sufrido un IM agudo que en la población general. Las primeras investigaciones sobre la relación entre depresión y ECV se vieron influidas por los datos observacionales que indicaban que la depresión diagnosticada durante la hospitalización por EC se asociaba a un aumento significativo del riesgo de muerte en el año siguiente. Frasure-Smith et al fueron los primeros en demostrarlo en una pequeña muestra de pacientes hospitalizados por una EC, y observaron que la depresión durante la hospitalización aumentaba significativamente el riesgo de muerte en los 6 meses siguientes. Estos resultados se amplificaron poco después, cuando los autores extendieron su estudio y observaron que la depresión durante la hospitalización se asociaba a un aumento de más de 3 veces en el riesgo de EC en los 18 meses siguientes a la hospitalización.
• Ansiedad

La ansiedad se ha asociado también a un aumento de la mortalidad cardiaca, aunque las observaciones al respecto son mucho menos concordantes y parecen depender, en parte, de la gravedad de la ECV. Los trastornos de ansiedad como categoría son también mucho más heterogéneos que el TDM y engloban diagnósticos diversos como el trastorno de ansiedad generalizada, la fobia social, la ansiedad fóbica, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno por estrés postraumático. Varios estudios prospectivos han señalado que los trastornos de ansiedad diagnosticados clínicamente, así como el aumento de los síntomas de ansiedad, pueden predecir los eventos EC.

• Enojo y hostilidad

En un metaanálisis de estudios prospectivos sobre la asociación del enojo y la hostilidad con una futura EC, Chida et al observaron que los niveles superiores de enojo y hostilidad se asociaban a peor evolución clínica tanto en poblaciones sanas como en poblaciones cardiacas. En los sujetos sanos en el momento de incorporarse al estudio, los niveles superiores de enojo y hostilidad se asociaron a un riesgo de sufrir una EC un 19% superior (HR=1,19). Los pacientes cardiacos con niveles superiores de enojo y hostilidad presentaban también un riesgo superior, de tal manera que el mayor grado de enojo y hostilidad se asociaba a mal pronóstico cardiaco (HR=1,24). Es interesante señalar que los autores observaron que el riesgo asociado al enojo y la hostilidad en los sujetos sanos era superior en los varones que en las mujeres y que, cuanto mayor era la duración del seguimiento del estudio, mayor era la intensidad de la asociación.

• Estrés

La relación entre el estrés psicosocial y la ECV puede considerarse en dos grandes categorías: factores estresantes agudos, o desencadenantes, y estrés crónico. Estos dos tipos de estrés tienen importantes diferencias, debido a la forma en que afectan al sistema cardiovascular y a los posibles mecanismos que pueden contribuir a la producción de manifestaciones clínicas de ECV. El estrés mental agudo influye en la fisiología de la ECV con un aumento del riesgo de arritmias, isquemia miocárdica e IM que puede medirse proximalmente con la reactividad fisiológica al estrés mental en un laboratorio y en situaciones de la vida real. Los factores estresantes agudos pueden incluir situaciones como eventos catastróficos (guerras, terremotos, etc.), eventos deportivos intensos (p. ej., la Copa del Mundo de fútbol)

FACTORES SOCIALES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULARApoyo social

Los factores sociales, incluido el apoyo social y la PSE, se han relacionado con los resultados clínicos de ECV. El apoyo social puede actuar como amortiguador contra los eventos vitales negativos y ejercer una función protectora. Se han identificado varias formas de apoyo social en la literatura existente: el apoyo estructural hace referencia a tamaño, tipo y densidad de la red social de un individuo y la frecuencia de contactos que tiene con esa red. El apoyo funcional, al que a veces se denomina apoyo tangible, hace referencia al apoyo proporcionado por la estructura social de un individuo. Ello incluye elementos de apoyo instrumental, económico, de información, valorativo y emocional. En una de las revisiones más completas sobre el apoyo social y la enfermedad cardiaca que se han publicado hasta la fecha, Lett et al realizaron una revisión detallada de los estudios publicados en los que se ha examinado la relación entre el apoyo social y la cardiopatía. Los autores observaron que un apoyo social escaso se asociaba a un aumento de 1,5 a 2 veces en el riesgo de ECV tanto en poblaciones sanas como en pacientes cardiacos, y al parecer el apoyo funcional percibido era un factor predictivo del resultado clínico más importante que el apoyo estructural en las poblaciones cardiacas.

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