CORRIENTES DOCTRINALES EN PSIQUIATRIA

CORRIENTES DOCTRINALES EN PSIQUIATRIA

INTRODUCCIÓN

El concepto de enfermedad mental es fundamento y piedra angular de la nosología psiquiátrica, sin embargo, su delimitación resulta compleja y difícil.

En primer lugar los problemas derivados de la propia entidad del enfermar psiquiátrico que se sitúan en la encrucijada entre los factores biológicos, psicológicos y socio-culturales, con una amplitud y diversidad muy difícil de abarcar conceptualmente.

En segundo lugar por el componente de subjetividad que lleva implícita la enfermedad mental, factor que dificulta la aproximación objetiva a la que aspira la psiquiatría como saber científico. La evaluación del sujeto que experimenta el supuesto enfermar, también está imbuida de este mismo carácter subjetivo.

En tercer lugar destaca la gran carga de representación social que llevan asociados los tras- tornos mentales, en las diferentes culturas. La enfermedad mental tiene una enorme relevancia social, su concepto está muy influido por las configuraciones socioculturales propias de la comunidad y del periodo histórico determinado. Las concepciones científicas deben analizarse desde su contexto histórico cultural.

Por último hay que señalar, a efectos más prácticos, que los poderes y gestores de recursos sanitarios adaptan sus políticas a las necesidades que consideran más prioritarias, lo que dependerá en gran parte de la visión que tengan sobre los trastornos psíquicos necesitados de atención, opinión que no siempre coincide con la de los psiquiatras.

Se intentará diseñar el marco conceptual básico desde el que puede abordarse una teoría general del enfermar psiquiátrico con las implicaciones prácticas que conlleva para el especialista en psiquiatría.

Al introducir la teoría del enfermar psiquiátrico parece lo más procedente iniciarlo con unas consideraciones sobre la conducta anormal. La forma en que se define la anormalidad está estrechamente relacionada con la clase de problemas que el especialista en psiquiatría tiene que afrontar.

El diccionario de la Real Academia de la Lengua define la norma como la regla que se debe seguir o a la que se deben ajustar las conductas. Lo anormal sería lo que se desvía de la norma. El problema, en principio, consiste en especificar la norma de referencia para calificar una conducta como desviada o anormal. En este sentido se han propuesto una serie de criterios.

Un criterio estadístico, que se sustenta sobre dos supuestos: la frecuencia y la continuidad de las variables psicológicas sometidas a estudio, donde lo normal es lo que aparece con mayor frecuencia y lo anormal es lo infrecuente, aquello que se sale de los límites de la distribución normal (estadística) en su población de referencia. Y en base a la existencia de una continuidad entre las conductas normales y anormales, su diferencia se considera de naturaleza cuantitativa, esto es, cuestión de grado (excesivo o deficiente).

Un criterio subjetivo, en el cual es el propio sujeto el que evalúa su estado y situación personal, detecta una anomalía en sí mismo (malestar, incapacidad, etc.), la comunica e intenta determinar su origen.

Un criterio social, en el que se contempla lo anormal como una desviación del conjunto de creencias y conductas aceptadas por la sociedad, donde el marco normativo de referencia es la adaptación al rol personal y social que lleva adscrito el ser miembro de una comunidad determinada.

Un criterio biomédico, que corresponde al terreno de la medicina y considera lo anormal como resultado de lesión o disfunción fisiológica.

Por otro lado, el concepto de enfermedad mental se ha interpretado en el contexto de una serie de paradigmas que han ido surgiendo a lo largo de la historia, como diferentes corrientes doctrinales, visiones o formas de practicar esta especialidad, desde las corrientes biológicas hasta las más cercanas a lo filosófico, pero con un fin común: entender o comprender las conductas humanas.

Según Achiestein, las características mínimas que deben cumplir los modelos o doctrinas psiquiátricas para que sean considerados como modelos científicos son :

Que constituyan un conjunto de suposiciones sobre un sistema u objeto.

El conjunto de suposiciones se estructura de forma que evidencia las propiedades del sistema, permitiendo, asimismo, la derivación de nuevas propiedades complementarias.

El modelo teórico supone únicamente una aproximación a la realidad, por lo que puede coexistir con otros modelos diferentes que intenten aprehender el mismo fenómeno

Frecuentemente el modelo se formula y desarrolla basándose en una analogía entre el sistema u objeto analizado y otro distinto.

Sobre la base de estas características, describiremos los modelos que tienen como objeto de estudio el sistema psicopatológico, dentro de los que se encuentran el modelo médico, el modelo conductista, el modelo psicodinámico y el modelo sociológico.

Otros autores han considerado el modelo fenomenológico y la teoría general de los sistemas como otras dos corriente doctrinales más de la psiquiatría, por lo que también serán abordadas en el presente seminario.

I. MODELO MÉDICO, BIOLOGICO, ORGÁNICO O BIOFÍSICO.

Historicamente durante la primera mitad del siglo XX, la psiquiatría buscaba validarse frente a otras ciencias medicas, para esto debía vencer dos dificultades, primero establecer una causa de las enfermedades mentales un sustrato orgánico o biológico y segundo, la falta de tratamientos específicos para las enfermedades mentales. Se sabia que traumatismos y diversos agentes externos, como infecciones, enfermedades sistémicas o sustancias, podían alterar el funcionamiento cerebral y de simular o asemejar la sintomatología de determinadas enfermedades psíquicas, sin embargo, la falta de especificidad y de correlación causa-efecto de la mayoría de las intervenciones terapéuticas impide la constitución de la psiquiatría como una ciencia.

Hasta 1940, la psiquiatría estaba incluida en la Patología Médica, desgajándose posteriormente por diversos motivos, constituyéndose en una especialidad de la medicina, cuyo objetivo se centra en el estudio de la mente enferma (duolalismo mente-cuerpo):

• Complejidad intrínseca de la enfermedad mental

• Avances psicofarmacológicos:

• El descubrimiento de Delay de las propiedades neurolépticas de la clorpromazina.

• El desarrollo de fármacos antidepresivos como la iproniazida e imipramina por Klein y Kuhn.

• El descubrimiento de las propiedades antimaníacas del carbonato de litio por Cade.

• El descubrimiento por Aserinski y Kleitman del sueño REM.

Así, principalmente con la aparición de los psicofármacos se produce una verdadera revolución terapéutica de las enfermedades mentales, desde ese momento ya se comienza a hablar de una psiquiatría científica de base biológica. Este intento de acercar a la psiquiatría a la ciencia tiene su traspié en la década de los 60 con la antipsiquiatria, quienes propiciando la salida de los enfermos mentales desde los manicomios, llaman a la psiquiatría biológica de reduccionista, ridiculizando las terapias como la electroconvulsión y la psicocirugía, se piden facultades de salud mental, separadas de las facultades de medicina.

En forma progresiva la denominada psiquiatría biológica delimita sus objetivos y su campo de actuación, se retorna a la medicalizacion de las enfermedades mentales, se reclama la categoría de especialidad medica, se busca definir de forma operativa y a través de criterios diagnósticos consensuados y medirlos con instrumentos de evaluación validados, se desarrolla una metodología rigurosa para efectuar estudios clínicos sistemáticos tendentes a delimitar aquellos tratamientos que puedan ser objetivamente considerados como efectivos.

En los años 80 la psiquiatría biológica comienza a destacarse firmemente del resto de las escuelas que trabajan en salud mental y se acercan sin perder su identidad a las denominadas neurociencias, desde entonces el uso académico de este termino es cada vez mas frecuente en psiquiatría. En la década de los 90 la psiquiatría de orientación biológica abandona progresivamente algunas actitudes dogmáticas y empieza a contemplar al cerebro no solamente como un órgano enfermo donde se originan los trastornos psíquicos, incapaz, la mayoría de las veces, de sanar sin la ayuda de los actuales tratamientos farmacológicos, sino, también, como el órgano que con grandes posibilidades de ser "estimulado" y "reprogramado", puede convertirse en el principal motor de sus propios procesos curativos.

Los postulados básicos del modelo biomédico son:

1. La enfermedad tiene una etiología o causa.


2. Tal etiología es orgánica (tisular o bioquímica a nivel cerebral por defecto genético, metabólico, endocrino, infeccioso o traumático).


3. La etiología orgánica produce una serie de síntomas que constituyen el cuadro clínico. Aunque son manifestaciones de un defecto biológico subyacente o de la reacción adaptativa compensatoria a dicho defecto, la realidad es que los teóricos de este modelo tienden a desestimar la segunda posibilidad.


4. El conjunto de síntomas, agrupados sistemáticamente, permite el proceso diagnóstico. A veces se precisan exploraciones complementarias para llegar a él.


5. A través del diagnóstico se

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