Caso HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA

1. DATOS INFORMATIVOS:
NOMBRE: JOSEPH PAUL BAILON
DISCAPACIDAD FISICA: 75%
EDAD: 5 AÑOS, 6 MESES
FECHA DE NACIMIENTO: 20 DE ENERO DEL 2010
RESIDENCIA: LA PILA

2. MOTIVO DE CONSULTA

Acuden a consulta porque la madre refiere que necesita poder controlarlo.

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Joseph, niño de 5 años, presenta lenguaje nulo, no apropiado a su edad cronológica, con mucha frecuencia presenta pataletas y se autoagrede (cabezazos) cuando no le dejan hacer lo que quiere. Presenta alteración en el área social, así mismo fue adiestrado de manera afectiva por la madre desde que muy pequeño, presenta movimientos repetitivos o estereotipados, en ciertas ocasiones se lo ve caminado de puntillas y solamente establece contacto visual selectivo.

4. HISTORIA FAMILIAR

En la actualidad los padres de Joseph tienen 25 años, viven los 3 en una casa rentada. La madre trabajaba antes como maestra pero debido a las complicaciones de su hijo tuvo que abandonar el trabajo; mientras que el padre de Joseph estudia ing. Civil. La madre refiere que hasta hace aproximadamente 6 meses vivía con los suegros, dos cuñados, su esposo y su hijo.

5. HISTORIA PERSONAL

Joseph es hijo único de un matrimonio joven, refiere la madre del niño que tuvo un embarazo normal, a pesar de que el primer mes ingería pastillas anticonceptivas porque desconocía de su embarazo, el parto fue complicado, le realizaron cesárea, se presume que el niño habría tomado agua fuente, su desarrollo fue normal hasta los 7 meses, donde su madre refiere que un día al llegar de su trabajo lo notó algo extraño, tenía la mirada perdida.

Lo llevó donde un especialista de la Ciudad de Manta y le diagnosticaron Síndrome de West, luego a los 9 meses decidió buscar otras opiniones y acudió a otro especialista en la Ciudad de Quito, el cual le dio el mismo diagnóstico "Síndrome de West" . El niño ha estado en terapia desde los 10 meses y gracias a eso puede caminar.

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

No refiere información.

7. ANTECENDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

No refiere información.

8. PERSONALIDAD PREMÓRBIDA

Relaciones sociales: Según lo referido por la madre de Joseph, el niño sólo establece empatía con miembros de su familia; con sus primos, sus abuelos.

Actividades e intereses intelectuales: Según lo referido por la madre, en el ingreso de Joseph a la escuela Angélica Flores, él no soportaba ver ni realizar trabajos con témperas, sin embargo en la actualidad Joseph muestra cierto interés por la pintura. Muy a menudo muestra interés en actividades tales como: mirarse en el espejo, golpearlo, y darse besos frente al mismo.

Humor: Presente labilidad

Carácter: Al momento de la entrevista se encuentra irritable e impulsivo.

9. DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA.

Se presume que el paciente presenta un trastorno de autismo, debido a que tiene síntomas característicos de este trastorno, como por ejemplo la alteración social, de la comunicación y cognición.

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