Caso Practico Historia clínica psicológica

Historia Clinica Psicologica

Paciente:

1. Peso. 77kg
2. Talla. 1.52m
3. Cintura: 100 cm

Al igual que los signos vitales:

• TA: 120/80 mmHg
• FC: 68 lmp
• FR: 20 cpm
• Temp: 36.5
• Glucosa: 90mg/dl

Contenido historia clínica:

*Fecha de identificación:

-Nombre

-Edad: 47

-Sexo: Femenino

-Escolaridad: Profesional

-Ocupación: Hogar

-Religión: Católica

-Originario de: Guadalupe, Zac.

-Residente de: Guadalupe, Zac.

-Estado Civil: Casada

*MC (Motivo de la Consulta)

-Quisiera adelgazar por principalmente por salud y bienestar.

*PA (Padecimiento actual) 

• ¿Desde cuándo, cuánto, cómo, por qué?

• “Después de mi cirugía de útero comencé a subir de peso por lo hormonal y decidí empezar a caminar por las mañanas”

*APP (Antecedentes personales patológicos)

• Depresión
• Ansiedad
• Insomnio
• Obesidad
• Irritabilidad
• Hemorroides
• Cefalea
• Dermatitis
• Tifoidea
• Infecciones urinarias
• Astigmatismo
• Cirugías: Histerectomía, quiste de ovárico

Hospitalizaciones: 4

-2 cesáreas

-Parto natural

-Histerectomía

* AGO (Antecedentes Gineco-Obstetricos)

•  Primera menarca: 12 años
• Inicio de vida sexual activa: 20 años.
• Embarazos: 3
• Fecha de ultima menstruación: 2014
• Fecha de último parto: marzo 2000
• Método de planificación familiar: DIU
• Papanicolaou: si, 2014
•  Mastografía: 2015

*Antecedentes heredo-familiares (AHF)

• Padre: 70 años

-Carácter: Irritable

-Ocupación: obrero

-Falleció: Cáncer de pulmón (fumaba)

-Relación: distante

• Madre: 71 años

-Carácter: flexible

-Ocupación: hogar

 -Enfermedades: Cataratas

-Falleció: infarto fulminante

-Relación: buena

• Hermanos: 12 hermanos

-Enfermedades: Diabetes, hipertensión, depresión, artritis.

• Esposo:46 años

-Carácter: Bueno

-Ocupación: peluquero

-Enfermedades: Diabetes, miopía

-Relación: estable

• Hijos: 3 hijos

-Edades: 25, 22,15

-Enfermedades: miopía

*Relaciones interpersonales

• Infancia: “8va de 12 hermanos, como éramos tantos hijos crecimos  con carencias económicas y algo descuidados por mis padres ya que no nos podían dedicar tanto tiempo; lo que me afecto más fue el alcoholismo de mi padre. Lo recuerdos que tengo de niña fue los juegos y peleas con todos mis hermanos que a pesar de todo lo que pasamos crecimos como “niños normales”. Crecí más junto a mis hermanos hombres  ya que era la más chica de las mujeres  y me identifico más con ellos”
• Adolescencia: “Tuve una adolescencia reprimida por los ideales que mi padre tenía y el machismo; a la mujeres se nos trataba como si no tuviéramos derecho a estudiar o a realizarnos ya que mi papá querían que sólo realizáramos tareas del hogar pero gracias a los pensamientos de mi madre si estudiamos, aunque ella también tenía algunos ideales similares ya que ella fue educada de esa manera”
• Adultez: “Soy madre de 3 hijos, me dedico al hogar conforme va pasando el tiempo he tenido experiencias que me han hecho madurar como persona y me han ayudado a tomar los problemas de mejor manera; con mi pareja tengo 25 años de matrimonio y he vivido en ese tiempo muchas  experiencias buenas y malas, estoy muy orgullosa de lo que he logrado como esposa y como madre; de lo único que me puedo arrepentir un poco es no haber tenido un tiempo para mí misma ya que me dedico completamente a los demás. Después de mi cirugía aprendí a valorar más mi vida, a tomar las cosas con más calma y a cuidar mi cuerpo más. A mi 47 años me gusta mucho convivir con todas las personas porque uno aprende de ellas y a platicar con mis hijos para conocerlos más y poder entenderlos, con mi pareja me gusta la relación que tengo ya que mi esposo es muy alegre y cuando yo estoy un poquito de malas me tiene mucha paciencia, ahora me siento una persona feliz porque estoy aprendiendo a ser más tolerante porque no sé manejar la ira o el enojo. Por otra parte, me ha ayudado mucho a volver a empezar a hacer ejercicio ya que antes me fascinaba y perdí mucho tiempo en volverme a decidir hacer esto, espero que para mi sea una motivación para no dejar de hacerlo porque va de por medio mi salud y mi estado emocional ya que este se vio afectado por mi cirugía y lo cambios hormonales”
• Amigos: “soy muy amiguera porque me gusta hablar mucho, en la escuela, en la familia, con los vecinos, con todo mundo, me gusta mucho ayudar a las personas y saludar con una sonrisa, soy intensa con algunas amigas y mantengo mi amistad de muchos años con varias amigas”
• Familia: “Mi familia consta de 12 hermanos, mi padre y mi madre, éramos 8 mujeres y 4 hombres, mi madre nos hizo muy unidos a pesar de que tenemos formas diferentes de pensar o que a veces existían problemas y carencias pero siempre nos mantenemos unidos, cuando hay problemas, enfermedades o fiestas. Mis hermanas mayores como me llevaban muchos años  yo nunca estaba de acuerdo con su forma de pensar, ellas se criaron más como mi mamá, con mis hermanos me crie más con ellos ya que era la más chica y me seguían 3 hombres, después se casaron mis hermanas y la familia creció bastante, a pesar de eso toda la familia continuo unida, nos ha dolido mucho la perdida de nuestros padres y a pesar de eso nos vemos con frecuencia.”
• Logros: ”Tener mis estudios profesionales, tener 3 hijos, realizarme en los deportes y formar parte del equipo de las Tuzas de la UAZ, tener un matrimonio estable y feliz, y ser una buena madre”
• Duelos: ”Hace 11 años tuve la perdida de mi padre, ya que el fumaba padeció cáncer en los pulmones, fue muy triste verlo en su proceso de quimioterapias, 7 años después sufrí la perdida de mi madre, fue muy sorpresivo ya que ella no estaba enferma y sufrió un infarto fulminante , a los 2 meses fallece mi hermana mayor de complicaciones por diabetes, una muerte sorpresiva fue la muerte de mi cuñado por Influenza H1N1 y ahí aprendí a valorar la vida, lo vulnerables que podemos ser “
• Deportes: ”Me gustaba mucho hacer deporte, practicaba basquetbol en el equipo de la UAZ y me gustaba porque tenía la oportunidad de viajar a varios estados y municipios donde jugábamos y ahí tuve la oportunidad de tener muchos amigos y fue una etapa muy bonita de mi vida”
• Música: “Me gusta mucho escuchar la música de maná y la instrumental ya que me hace sentir tranquila, cuando era joven me gustaba escuchar a Michael Jackson, The Beatles y  me gustaba bailar la música disco, me vestía como las de “Flans”.”
• Mascotas: “Las mascotas no me gustan, no me enseñaron o nunca aprendí a querer los animales ya que nunca tuve uno, hasta ahora que mis hijos me enseñaron a querer a los animales”
• Hobbies: “Solía ir a aerobics, caminar, visitar museos e ir al cine”

Planificación:

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