PRESENTACIÓN DEL CASO CLINICO. HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
Enviado por George Zevallos del Carpio • 16 de Diciembre de 2020 • Apuntes • 10.739 Palabras (43 Páginas) • 526 Visitas
PRESENTACIÓN DEL CASO CLINICO
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
- ANAMNESIS
- Datos de Filiación
- Nombres y Apellidos : M.M.A
- Edad : 45 años
- Fecha de Nacimiento : 15 de abril de 1975
- Sexo : Masculino
- Lugar de Nacimiento : Majes - Caylloma - Arequipa
- Lugar de Procedencia : Majes – Caylloma - Arequipa
- Grado de Instrucción : Superior Incompleta
- Dirección actual : Paucarpata
- Religión : Católica
- Ocupación : Agricultor
- Fecha De Evaluación : 15-11-2020
- Evaluador : Zevallos del Carpio Jorge Alfonso
- Motivo de Consulta
Paciente acude a consulta psicológica, acompañada de su hermana quien refiere que el evaluado consume bebidas alcohólicas por lo menos dos veces al mes, durante más de dos días seguidos y que a consecuencia de esto tiene problemas familiares, a la vez menciona que el consumo de alcohol inicio a la edad de 18 años y que este se incrementó a raíz de una decepción personal y amorosa. Hace dos meses fue hospitalizado pues presentó múltiples malestares físicos por haber ingerido alcohol durante cinco días seguidos recibiendo atención médica, por tal motivo se le recomendó ir al psicólogo. El paciente no reconoce su consumo como un problema, relata que asiste a la consulta por insistencia y preocupación de parte de su familia.
- Historia de la Enfermedad Actual
El evaluado manifiesta que inicio el consumo de alcohol a la edad de 18 años. Dicho consumo empieza a ser constante a raíz de que el paciente decide dejar sus estudios universitarios. Después de unos años sufre un accidente de tránsito, a consecuencia de esto pierde parcialmente la movilidad en la pierna derecha. Según menciona la hermana, tras este suceso el paciente empezó a beber más de tres días seguidos, escapándose de la casa, gastando el dinero que no le pertenecía, empezando a vender algunos artefactos de su casa para poder consumir más alcohol. Otro problema que aumento la frecuencia de consumo se relaciona con una decepción amorosa.
En la actualidad consume bebidas alcohólicas por lo menos dos veces al mes por un periodo de tiempo de dos o más días seguidos. Hace dos meses fue hospitalizado pues presentó múltiples malestares físicos por haber ingerido alcohol durante cinco días seguidos. Siendo esto causa para que el paciente refiera haber presentado alucinaciones de tipo visual y auditivo. A pesar de todo esto, la parte más complicada del problema vendría después, mencionando el paciente que cuando se le pasan los efectos del alcohol empieza a escuchar voces durante la noche, dice escuchar que le insultan y ver gente desconocida que está a su alrededor, viendo figuras en la oscuridad como si fuesen sombras o fantasmas, se sobresalta fácilmente, escucha todo más fuerte.
- Antecedentes Personales (desde el nacimiento hasta la actualidad)
- Etapa pre-natal:
El usuario refiere que es el tercer hijo de cuatro hermanos, donde su madre lo engendro a los 39 y el padre a los 44 años de edad, siendo el fruto de un embarazo no planificado.
- Etapa natal:
Nació a los nueve meses de gestación por parto cefálico, con un peso de 3.500 Kilos y midiendo 40cm. El parto fue atendido en un centro de salud, donde se le aplicó la prueba de APGAR cuyos resultados fueron normales. No presentando mayores dificultades.
- Etapa pos-natal y niñez
El señor menciona que aprendió a caminar a la edad de un año y medio, empezó a hablar cerca a los dos años. En esta etapa su desarrollo fue normal no presentando problemas de sueño, ni de alimentos, controló los esfínteres a los tres años y medio. Refiere que creció al cuidado de sus hermanos mayores, en donde existía una buena relación intrafamiliar.
Asimismo, menciona que mantenía una buena relación con sus primos y otros familiares que eran de su edad, aprovechaban las reuniones familiares o los días festivos en majes para juntarse todos, jugaban con los animales en la chacra y hacían travesuras mientras los adultos conversaban entre ellos. Menciona que esto cambió conforme pasaron los años pues al morir sus abuelos (aproximadamente cuando el paciente tenía 9 años), sus tíos y primos se fueron a vivir a Moquegua y a Lima siendo sus visitas cada vez menos frecuentes. Durante su infancia y adolescencia, no presento problemas de salud relevantes o accidentes físicos.
- Etapa escolar, técnica y/o superior
El paciente comenta que cursó sus estudios primarios y secundarios en centros educativos de Majes. A la vez refiere que tenía buenas calificaciones y buen comportamiento durante este periodo. Tenía predilección por las matemáticas mencionando que era muy bueno en esa materia, también le agradaba hacer educación física. Donde jugaba con sus amigos durante el recreo y a la salida del colegio, refiere que lo que más le agradaba era jugar futbol por que podía correr libremente. El curso que menos le agradaba era arte pues no tenía paciencia para dibujar y pintar. Al terminar la secundaria, sus padres lo enviaron a Arequipa para que se prepare y estudie una carrera universitaria.
El paciente convivía con el segundo de sus hermanos en el segundo piso de la casa que sus padres ubicada en la ciudad de Arequipa, su hermano mayor habitaba el primer piso con su pareja y su hijo. A pesar de la cercanía física, el paciente relata que no mantenían mucho contacto pues no tenía una buena relación con su cuñada y sus hermanos estaban ocupados en sus actividades personales. Postulo e ingreso a la carrera de Administración de la Universidad Nacional de San Agustín donde estudió durante dos años, decidió dejar sus estudios universitarios porque no lograba sentirse cómodo viviendo en la ciudad lejos de sus padres y con tantos cambios. Narra que para él fue una gran decepción no poder culminar sus estudios superiores, pues se consideraba como una persona inteligente y capaz, menciona que desde ese momento empezó a consumir alcohol con mayor frecuencia.
...