Caso clinico Introducción Historia clínica
Enviado por solcito2019 • 17 de Mayo de 2018 • Informes • 1.623 Palabras (7 Páginas) • 639 Visitas
Introducción
En el presente informe se darán a conocer el historial clínico de un usuario politraumatizado del hospital penal, manteniendo reservando su identidad, el diagnóstico que le dio médico, tratamiento que se le dio al usuario con medicamentos diarios y las curaciones que se le realiza días por medio además un breve resumen de las enfermedades que presenta, igualmente se hace un análisis de las necesidades de Virginia Henderson que presenta y los fármacos que se debe tomar el usuario con las contraindicaciones, los R.A.M. y la acción terapéutica del fármaco finalmente un glosario con todas las palabras que las alumnas no las saben o entienden.
Historia clínica
Nombre: M.L.T.B
Edad: 35 años.
Estado civil: soltero.
Hijos: 4.
Estudio: 4 medio.
Usuario politraumatizado quien presenta atropello en calera el 16 de febrero del presente año, con habito alcohólico, diagnostico politraumatizado traumatismo encéfalo craneal grave hematoma subaracnoideo traumático, hematoma yuxtadural, fractura de pelvis inestable consolidada fractura expuesta de pierna en maléolos cicatrizada aséptica, fractura de fémur tibia peroné con tutores además presenta UPP en ee.ii izquierda, ITU tratada con antibióticos último examen negativo.
Politraumatizado
Se entiende por politraumatizado grave a todo aquel usuario que presenta lesiones de origen traumático, que afectan a dos o más de los siguientes sistemas: Nervioso, Respiratorio, Circulatorio, Musculo esquelético, Digestivo o Urinario, de las cuales al menos una de ellas puede comprometer la vida.
Infecciones del tracto urinario
La infección urinaria (IU) es la existencia de gérmenes e infecciones patógenos en la orina por infección de la uretra, la vejiga, el riñón o la próstata. Los síntomas que acompañan a una infección de orina son los que componen el síndrome miccional, teniendo en cuenta que las infecciones de orina también pueden ser asintomáticas.
Se considera bacteriuria asintomática cuando, en ausencia de síntomas, hay más de 10.000 ufc/ml (unidades formadoras de colonia por mililitro) de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras diferentes.
Ante un síndrome miccional en el que se excluyen otras causas del mismo (vaginitis, uretritis, prostatitis) y se confirma la presencia de leucocitos en orina se puede hacer el diagnóstico de infección urinaria sin necesidad de realizar urocultivo. Las infecciones del tracto urinario pueden ser tratadas con éxito con antibióticos. En casos no complicados, a menudo la enfermedad cede sin medicamentos.
Diagnostico medico
El usuario fue diagnosticado con:
Traumatismo encéfalo craneal.
Hematoma subaracnoideotraumatico.
Hematoma Yuxtadural.
Fractura de pelvis.
Fractura de fémur.
Fractura de tibia y peroné.
Infección del tracto urinario (ya tratada)
Tratamiento
Usuario queda con siguiente tratamiento
Zoplicona 7,5mg. Por noche
Paracetamol 500mg. 2 comprimido cada 12hrs.
Omeprazol 20mg. Por día
Diclofenaco 75mg
Heparina 5000 vsc. Cada 8 hrs.
Tetraciclina 500mg. Cada 8 hrs.
Ceftriaxona.
Ciprofloxacino.
Régimen común.
Curaciones día por medio
Necesidades
Necesidad | Valoración (signo/síntoma/apreciación Clínica) | Rol del TENS. (objetivo esperado) | Actividades (Acciones para llegar al objetivo, siempre comienzan con un verbo). |
1 .circulación. | Alterada. | Asistir al usuario en su aseo y confort, administrar a la hora correspondiente su anticoagulante y dejar registro de este. | Observar al paciente en su rehabilitación y avisar si exciten cambios ya sean satisfactorios o no. |
2. Comer y bebe de forma adecuada. | No influye en su condición. | No necesita asistencia ya que el usuario no tiene problemas para alimentarse. | Observar al paciente en su alimentación diaria para que no tenga mayores riesgos por su condición. |
3. Eliminación. | Alterada. | Asistencia para movilizarse al baño o llevar el pato a su cuarto además de colocar pañales para menor riesgo. | Observar la coloración de la orina del paciente ya que puede presentar ITU además de la defecación del mismo. |
4. Moverse y mantener una postura adecuada. | Alterada. | Asistencia al movilizarse y a realizar sus necesidades básicas. | Observar al usuario y cuidar riesgos de caída. |
5. Dormir y descansar. | Alterada. | Administrar medicamento en hora correspondiente. | Observar al usuario en su TTO. |
6. Vestirse y desvestirse. | Alterada | Asistir al usuario a la hora de vestirse y desvestirse. | Mantener temperatura corporal y evitar enfriamientos bruscos. |
7. Mantener la temperatura corporal. | No influye | Valoración de signos vitales para controlar temperatura corporal. | Mantener temperatura corporal y evitar enfriamiento brusco. |
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel. | Alterada | Asistir al aseo y confort del usuario y mantener piel seca e hidratada. | Observar integridad de la piel para prevenir hongos, UPP, y conservar higiene. |
9. Seguridad. | Alterada | Mantener barandas en alto y prevenir caídas. | Observar al usuario al por riesgo por el lugar que habita, verificar que las barandas no queden abajo. |
10. Comunicación | No influyen | Conversar con el usuario siempre que lo amerite por algún motivo de salud. | Observar al usuario por si pierde la comunicación, por algún problema de su estado. |
11. Creencias y Valores. | Alterada | Guiar al usuario para que tome conciencia de sus actos y poder llevar una convivencia afable y de respeto mutuo. | Verificar la veracidad de sus actos, y mantener distancia, empatía, respeto y sin discriminación. |
12. Autorrealización. | Alterada | Guiar al usuario y conversar de sus malas convivencias sicosociales. | Dar un ejemplo de valores. |
13. Ocio, actividades recreativas. | Alteradas | Ayudar al usuario a que no se descompense por la falta de recreación y actividad. | Observar sus actos y preguntarle diariamente como se siente y no esperar a que se descompense. |
14. Aprender. | Alterada | Ayudar al usuario a aprender de su patología y los riegos que contribuyen a esta. | Explicarle al paciente cada procedimiento a realizar. |
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