Historia Clinica - caso práctico
Enviado por akirha • 30 de Noviembre de 2015 • Informes • 2.040 Palabras (9 Páginas) • 253 Visitas
HISTORIA CLÍNICA
DATOS DE FILIACIÓN:
- Nombre: Sofía
- Fecha de nacimiento: 18 de noviembre 1971
- Lugar de nacimiento: Lima
- Procedencia: Lima
- Edad: 42 años
- Sexo: femenino
- Estado civil: separada
- N° de hijos: 3
- Vive con: su papá y su hermana Elsa
- Grado de instrucción: superior incompleta
- N° de entrevistas: 3
- Fechas de las entrevistas: 14-05-2014
21-05-2014
04-06-2014
EXAMEN MENTAL
DESCRIPCION GENERAL:
- Porte, comportamiento y actitud:
- Apariencia general y actividad psicomotora:
La paciente tiene una edad cronológica de 42 años, sin embargo, aparenta la edad de 38. Es de tez trigueña, y de rostro ovalado y alargado. Su cabello es de color negro, lacio y su largo es hasta la altura de los hombros, presenta cerquillo, en las tres entrevistas la paciente se encontraba con el cabello suelto. Sus cejas son delgadas y pobladas, sus ojos son pequeños y redondos de color marrón oscuro, tiene la nariz pequeña. No presenta maquillaje ni lunares visibles. Sus orejas son pequeñas y sin aretes, tiene los labios delgados. Sus manos son delgadas, sus uñas están cortas y limpias.
Mide aproximadamente 1.58 centímetros y es de contextura delgada con un peso aproximado de 55 kilos. La paciente está vestida con una polera de color azul desgastada, pantalón polar de color rosado claro, y sandalias negras. En las tres entrevistas denotaba limpieza y aseo personal.
- Actitud hacia el entrevistador y hacia el examen:
La paciente se muestra colaboradora en las tres entrevistas, ya que responde a las preguntas que se le formula. Su actitud hacia las entrevistadoras es respetuosa, saluda amablemente y se despide de igual forma.
Ante el examen la paciente se muestra desconfiada, ya que, está pendiente de las anotaciones que se realizan diciendo algunas veces: “anoten bien señoritas”, “así no se escribe el nombre”; y constantemente dice “mi hermana le ha dicho puras mentiras al doctor, no crean lo que les dicen de mi”.
- Temas principales. Molestias y manera de manifestarlas:
El tema principal que la paciente refiere es el estar encerrada en un hospital psiquiátrico por la culpa de su hermana Yolanda, por la cual dice: “Mi hermana me ha querido denigrar, por eso me ha traído a la fuerza”, también manifiesta sentirse molesta porque “mi hermana sabe que su esposo, me acosa y ella no hace nada, y eso me molesta”.
En la primera entrevista ella manifiesta estar preocupada por su hijo de 6 años, refiere “tengo que cuidar a mi hijo, él me necesita, está pequeño”, sin embargo en las dos entrevistas posteriores no manifestó esa molestia ya que aseguró que su hijo está con su papá “Chey O’Nazis”.
DESCRIPCION ESPECÍFICA
- Conciencia:
- Conciencia y atención:
La paciente se muestra lúcida durante todas las entrevistas, su atención es buena ya que responde acorde a las preguntas realizadas; así mismo la paciente hace contacto visual con las entrevistadoras.
- Orientación en el tiempo, lugar y persona:
La paciente está orientada en tiempo, lugar y persona. En tiempo, nos dice las fechas exactas de las entrevistas 14, 21 y 04 de mayo del presente año. En persona porque sabe su nombre, edad, fecha de nacimiento. En lugar indica que está en el hospital Larco Herrera sabe que es un hospital psiquiátrico, además sabe cómo dirigirse a la empresa de transportes que la lleva a Cañete.
- CURSO DEL LENGUAJE:
La paciente responde de forma oral, con velocidad moderada .Tiene un lenguaje coloquial, su tonalidad es aguda con intensidad normal y es coherente. Presenta fluidez al hablar y su lenguaje es comprensible, sin embargo en algunas ocasiones tiene pararrespuestas, ya que, da respuestas que no tienen relación con la pregunta formulada, por ejemplo: se le preguntó cómo era su relación con su ex pareja Marco y ella respondió “el papá de Chey, trabajaba con los suizos”.
- ESTADO AFECTIVO: ESTADOS DE ÁNIMO, EMOCIONES, ACTITUDES EMOCIONALES
4.1 Estado de ánimo dominante:
En las entrevistas el estado dominante de la paciente es suspicaz ya que se mostraba desconfiada, se percataba lo que escribíamos o quería saber que nos había dicho el doctor y afirmaba que la información que él tenía era falsa y que conjuntamente con su hermana estaban coludidos.
También se puede observar que la paciente está intranquila ya que movía constantemente la pierna derecha y hacía movimientos de lavado de manos.
- PENSAMIENTO. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN, TENDENCIAS Y ACTITUDES DOMINANTES
La mayor preocupación de la paciente es sentir que su hermana la está desprestigiando al meterla en un hospital psiquiátrico, le molesta que su cuñado la siga acosando y su hermana al saberlo no hace nada.
Tiene ideas delirantes de grandeza ya que refiere haber trabajado en el Ministerio de la presidencia del Consejo de ministros en la época de Fujimori, en nota de prensa del Canal 39 de Cañete y el haber sido profesora de la Universidad Mayor de San Marcos. También manifiesta: “yo he estudiado varias carreras como ingeniería informática, ciencias de la comunicación, contabilidad, secretariado”, “mi esposo está de viaje porque es un actor de Hollywood” “Él se ha ido a recibir su premio, el Grammy”.
Tiene ideas delirantes de daño, ya que refiere “mi hermana quiere perjudicarme porque mi esposo es un actor de Hollywood”, “ella ha llevado a mi último hijo a un albergue, porque como sea me quiere dañar, “mi hermana me ha querido denigrar, porque me tiene envidia ya que ella es solo una simple profesora de relgion”.
- PERCEPCIÓN
La paciente refiere no tener pseudopercepciones de ningún tipo.
- ALTERACIONES DE LOS RITMOS VITALES
La paciente manifiesta dormir bien en las noches, se alimenta bien según el horario establecido del hospital, es decir, tres veces al día. Y realiza las actividades con normalidad.
...