Caso clinico Manuel. El paciente presenta un trastorno de depresión mayor

Esther Lomba Martínez

DNI 15490866-k

Centro Asociado Uned Tui (Pontevedra)

A/A de quien corresponda:

MOTIVO DE LA EVALUACIÓN

 Don Manuel de 93 años, desde su ingreso en una residencia de tercera edad a consecuencia de habérsele practicado una intervención complicada por cáncer de colon, muestra preocupación, tristeza y cansancio, ha perdido el apetito y peso y tiene dificultades para dormir. Se muestra irritable y no se relaciona con los otros residentes; pasa horas sentado en una silla, callado y pensativo. Comenta que le gustaría llorar pero que no puede.

Medicación Lorazepan antes de acostarse

Posteriormente Fluoxetina 20 mg por las mañanas con aumento posterior a 30 mg.

Una sesión semanal de 30 minutos de terapia de apoyo sin mejoría notable.

El paciente  se muestra irritable, poco colaborador y vuelve a expresar sus deseos de irse a su casa con su familia. Muestra sequedad de boca y cierto embotamiento. Dice: “como si estuviera atontado y sin ganas de hacer nada”.

A las semanas del aumento de Fluoxetina dice tener ganas de morirse y expresa su intención de acabar con su vida. Está agitado. Viene teniendo crisis de ansiedad. Pasa las noches en blanco, con despertar agitado y temblor de manos y cuerpo, con sensación de ahogo.

Se observa temblor en las manos y en la barbilla, andar muy enlentecido, rigidez muscular y dificultad para coordinar algunos movimientos. Por primera vez, muestra cierta confusión y desorientación.

Dice sentirse inseguro, cansado y tener nauseas y vómitos ocasionales. Expresa que no tiene ganas de comer y muestra pérdida de peso notable.

CONCLUSION DIAGNÓSTICA

El paciente presenta un trastorno de depresión mayor, episodio único, moderado-severo 296.22 (F32.1) con síntomas añadidos de ansiedad.

1. El cansancio y dificultades para dormir pueden ser efecto secundario del Lorazepan.
2. Estado de depresión moderado-severo. Mostrando los siguientes síntomas durante la mayor parte del día, casi todos los días:

1. Estado triste y de vacio con ganas de llorar (preocupación por su enfermedad, tristeza y ganas de llorar).
2. Disminución de interés por las actividades (pasa gran parte del día sentado pensando)
3. Pérdida de peso significante y disminución del apetito.
4. Perdida de energía (pasa sentado la mayor parte del día)
5. Deterioro social (irritable, callado y aislado del resto de los residentes)
6. Culpabilidad inapropiada (irritabilidad con el resto de residentes)

1. Los síntomas debidos a la ansiedad se explicarían por la constante preocupación acerca de la enfermedad sufrida, la irritabilidad hacia el resto de los residentes y los problemas de insomnio.
2. Despertar agitado, sensación de ahogo, temblores,

andar enlentecido, rigidez muscular, falta de coordinación, nauseas, vómitos, sequedad bucal, confusión y desorientación…serían en conjunto síntomas explicables por un posible exceso de seretonina (síndrome seretoninergico); ya que han aparecido tras el aumento de la dosis Fluoxetina.

Considero que en el caso de  Manuel la Fluoxetina estaría mal prescrita, pues es un SSRI pero concretamente no debe usarse en casos de agitación, insomnio y ansiedad.

Mis recomendaciones:

Recomiendo reducción paulatina de la Fluoxetina. Pasadas dos semanas haría una nueva valoración y comenzaría, si los síntomas seretoninergicos hubiesen remitido, con una dosis de 5mg de Excitalopram por las mañanas; ya que este medicamente ha dado muy buenos resultados de tolerancia en ancianos. Haría un seguimiento y reajustaría la dosis hasta un máximo de 10 mg al día.

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