EFECTO PLACEBO

APLICACIÓN DEL PROYECTO: “EFECTO PLACEBO”

DURANTE LAS PRACTICAS CLÍNICAS DE ENFERMERÍA GERIÁTRICA DE QUINTO SEMESTRE EN EL ASILO “EL ABUELO TIBURCIO” ABRIL 21- MAYO 2, OBSERVAMOS LOS EXPEDIENTES MÉDICOS DE LOS PACIENTES DE LA INSTITUCION PARA IDENTIFICAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE CADA UNO DE ELLOS.

ENCONTRAMOS EL CASO DE LA SRA. MATILDE CON LA ENFERMEDAD DE PARKINSON LA CUAL INGERIA ANTIPARKINSONIANOS 1 VEZ AL DIA Y EN EPISODIOS DE CRISIS, SIN EMBARGO, NO ENCONTRAMOS OPORTUNIDAD PARA APLICAR UN PLACEBO.

IMPORTANCIA DEL EFECTO PLACEBO

DEBIDO A LA AMPLIA POBLACIÓN SUSCEPTIBLE DE EXPERIMENTAR EFECTO PLACEBO, LA IMPORTANCIA DEL ESTUDIO Y CONOCIMIENTO DEL MISMO, TANTO EPISTEMOLÓGICO-CIENTÍFICO COMO CLÍNICO Y SOCIAL, ES INMENSA. A PESAR DE ELLO, SON ESCASAS LAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN QUE SE OCUPAN DEL TEMA, BIEN POR SER CONSIDERADO "TABÚ" EN MUCHOS SECTORES PROFESIONALES, BIEN POR LOS GRANDES PROBLEMAS METODOLÓGICOS QUE ACARREA SU ESTUDIO. PROBLEMAS CENTRADOS PRINCIPALMENTE EN:

1. LA AMBIGÜEDAD Y FALTA DE CONSENSO EN LA CONCEPTUALIZACIÓN DEL TÉRMINO.

2. LA GRAN CANTIDAD DE VARIABLES Y POSIBLES MECANISMOS IMPLICADOS EN LA FACILITACIÓN DEL PROCESO (PLACEBOGÉNESIS, YATROPLACEBOGÉNESIS).

3. LAS YA CITADAS CONSIDERACIONES ÉTICAS, DISCUTIBLES DESDE DISTINTOS ÁNGULOS.

SE HACE POR TANTO EVIDENTE LA NECESIDAD DE UN MAYOR ANÁLISIS SOBRE LA NATURALEZA DE LOS PLACEBOS Y SUS EFECTOS BIOLÓGICOS.

MARCO CONCEPTUAL

LA ASOCIACIÓN DEL EFECTO PLACEBO CON LOS ECA HA CAUSADO CONFUSIÓN, PORQUE LA RESPUESTA EN EL GRUPO PLACEBO NO ES NECESARIAMENTE UNA RESPUESTA PSICOSOCIAL GENUINA AL TRATAMIENTO SIMULADO. DE HECHO, LA RESPUESTA AL PLACEBO EN LOS ECA PUEDE SER EL REFLEJO DE LA EVOLUCIÓN NATURAL DE LA ENFERMEDAD, LAS FLUCTUACIONES DE LOS SÍNTOMAS, EL SESGO DE RESPUESTA CON RESPECTO A LA INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES SOBRE SUS SÍNTOMAS SUBJETIVOS O DE OTROS TRATAMIENTOS SIMULTÁNEOS. POR OTRA PARTE, EL ENFOQUE TRADICIONAL SOBRE EL CONTENIDO INERTE DEL PLACEBO HA HECHO DIFÍCIL DEFINIR Y COMPRENDER EL EFECTO PLACEBO, POR NO HABLAR DE SU APLICACIÓN EN LA INVESTIGACIÓN Y LA PRÁCTICA CLÍNICA. GRAN PARTE DE LA CONTROVERSIA QUE RODEA AL EFECTO PLACEBO SE REFIERE A LA FORMA EN QUE FUERON CONSIDERADOS Y LUEGO DEFINIDOS.

EN GENERAL, SE CONSIDERA AL PLACEBO COMPUESTO POR UNA SUSTANCIA INERTE O UN PROCEDIMIENTO SIMULADO MIENTRAS QUE EL EFECTO PLACEBO (O RESPUESTA) ES ALGO QUE APARECE LUEGO DE LA ADMINISTRACIÓN DE UN PLACEBO. LA PARADOJA AQUÍ ES QUE SI ALGO ES INERTE, POR DEFINICIÓN NO PUEDE PROVOCAR EFECTO ALGUNO. ESTA DEFINICIÓN PUEDE SER AÚN MÁS CONFUSA SI SE UTILIZAN TÉRMINOS TALES COMO PLACEBO ACTIVO, PLACEBO VERDADERO Y PLACEBO PERCIBIDO, LOS QUE SON INTENTOS PARA MEJORAR Y COMPRENDER EL EFECTO PLACEBO MIENTRAS QUE OTROS TÉRMINOS COMO EFECTOS DE CONTEXTO Y RESPUESTAS SIGNIFICATIVAS HAN CAMBIADO EL ENFOQUE QUE SE DA AL USO DE LA PALABRA PLACEBO. SIN EMBARGO, LA TERMINOLOGÍA USADA PARA EL PLACEBO, A PESAR DE SUS DEFECTOS, ESTÁ DEMASIADO ARRAIGADA EN LA LITERATURA CIENTÍFICA COMO PARA SER SUSTITUIDA EN ESTE MOMENTO, EN ESPECIAL EN AUSENCIA DE UNA ALTERNATIVA SATISFACTORIA.

PARA RESOLVER ESTAS CONFUSIONES Y COMPRENDER MEJOR EL EFECTO PLACEBO EN LOS ENSAYOS Y LA PRÁCTICA MÉDICA ES NECESARIO RECONSIDERAR AL PLACEBO Y SUS EFECTOS Y CAMBIAR EL ENFOQUE EN EL CONTENIDO INERTE DE UN PLACEBO O PROCEDIMIENTO DE SIMULACIÓN A LO QUE EN REALIDAD PROVOCA EN EL PACIENTE LA INTERVENCIÓN DEL PLACEBO, CONSISTENTE EN UN TRATAMIENTO SIMULADO RODEADO DE UN CONTEXTO CLÍNICO.

LA EVIDENCIA ACUMULADA INDICA QUE EL EFECTO PLACEBO ES UN EVENTO PSICOBIOLÓGICO GENUINO ATRIBUIBLE AL CONTEXTO TERAPÉUTICO GENERAL.

LA EVIDENCIA ACUMULADA INDICA QUE EL EFECTO PLACEBO ES UN EVENTO PSICOBIOLÓGICO GENUINO ATRIBUIBLE AL CONTEXTO TERAPÉUTICO GENERAL. ESTE EVENTO PSICOSOCIAL PUEDE CONSISTIR EN FACTORES DE LABORATORIO Y FACTORES CLÍNICOS, Y LA INTERACCIÓN ENTRE EL PACIENTE, EL MÉDICO, Y ENTORNO TERAPÉUTICO. ESTE ÚLTIMO REPRESENTA A MUCHOS FACTORES ASOCIADOS CON UN CONTEXTO TERAPÉUTICO (COMO LA NATURALEZA DEL TRATAMIENTO ESPECÍFICO Y LA FORMA EN QUE SE ADMINISTRA) Y LA RELACIÓN MÉDICO- PACIENTE, QUE ES UN TÉRMINO QUE ABARCA A VARIOS FACTORES QUE INTERVIENEN LA INTERACCIÓN TERAPÉUTICA.

LA INTERVENCIÓN CON PLACEBO HA SIDO DISEÑADA PARA SIMULAR UN CONTEXTO TERAPÉUTICO, DE MODO QUE EL EFECTO DE LA INTERVENCIÓN (EFECTO PLACEBO) ES ATRIBUIBLE AL MODO EN QUE ESE EFECTO DE CONTEXTO AFECTA EL CEREBRO DEL PACIENTE, SU CUERPO Y SU CONDUCTA. CUANDO SE HACE UN TRATAMIENTO ACTIVO, LA RESPUESTA GENERAL ES EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO EN SÍ MISMO Y EL CONTEXTO EN EL QUE SE DA. TAL CONCEPTO PERMITE COMPRENDER MEJOR LOS DIVERSOS FACTORES QUE CONFORMAN EL CONTEXTO PSICOSOCIAL QUE RODEA AL PACIENTE Y CÓMO ESTOS FACTORES Y MECANISMOS COOPERATIVOS SE PUEDEN MEJORAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.

MECANISMOS DEL EFECTO PLACEBO

LOS MECANISMOS PUEDEN SER AMPLIAMENTE ANALIZADOS DESDE EL PUNTO DE VISTA PSICOLÓGICO Y NEUROBIOLÓGICO.

MECANISMOS PSICOLÓGICOS

DESDE UN PUNTO DE VISTA PSICOLÓGICO, HAY MUCHOS MECANISMOS QUE CONTRIBUYEN AL EFECTO PLACEBO. ENTRE ELLOS SE MENCIONAN LAS EXPECTATIVAS, EL CONDICIONAMIENTO, EL APRENDIZAJE, LA MEMORIA, LA MOTIVACIÓN, EL ENFOQUE SOMÁTICO, LA RECOMPENSA, LA REDUCCIÓN DE LA ANSIEDAD, Y EL SIGNIFICADO. AUNQUE HAY UNA CANTIDAD CADA VEZ MAYOR DE INVESTIGACIONES SOBRE ESTOS MECANISMOS, LOS DOS PRINCIPALES ESTÁN BIEN AVALADOS.

EL PRIMER MECANISMO CONSISTE EN LA EXPECTATIVA: LOS PACIENTES QUE RECIBEN PLACEBO TIENEN EXPECTATIVAS SOBRE LAS RESPUESTAS FUTURAS. MUCHOS EXPERIMENTOS HAN UTILIZADO SIMPLES SEÑALES VERBALES COMO MODULADORES DE EXPECTATIVAS. POR EJEMPLO, A UN PARTICIPANTE SE LE INDUJO DOLOR EN FORMA EXPERIMENTAL Y SE LE APLICÓ UNA CREMA PLACEBO EN UN CONTEXTO DE DOS SEÑALES DIFERENTES: UNA, QUE LA CREMA ERA INERTE Y NO SUSCITARÍA EFECTOS Y OTRA, QUE LA CREMA ERA UN ANALGÉSICO FORTÍSIMO. SE HAN UTILIZADO SEÑALES VERBALES PARA MANIPULAR LAS EXPECTATIVAS DE LOS PACIENTES Y MEDIAR EL EFECTO PLACEBO INMEDIATO, COMO EL EFECTO PLACEBO ANALGÉSICO EN EL DOLOR EXPERIMENTAL Y CLÍNICO, EN EL RENDIMIENTO MOTOR EN LA ENFERMEDAD, DE PARKINSON, LAS MODIFICACIONES DE LAS EMOCIONES, Y LAS RESPUESTAS DEL CEREBRO EN PACIENTES DROGADICTOS.

POR OTRA PARTE, LA PRESENCIA DE UN PROTOCOLO CONDICIONANTE PARA AUMENTAR LAS EXPECTATIVAS DA COMO RESULTADO RESPUESTAS ANALGÉSICAS AL PLACEBO MÁS INTENSAS, DEMOSTRANDO QUE LA EXPECTATIVA TANTO PUEDE MEDIAR COMO MODULARA EL EFECTO PLACEBO, COMO INTERACTUAR CON OTRAS CONSTRUCCIONES TALES COMO EL DESEO Y LA EMOCIÓN.

UN SEGUNDO MECANISMO SUBYACENTE DEL EFECTO PLACEBO IMPLICA EL CONDICIONAMIENTO CLÁSICO. LAS ASOCIACIONES REPETIDAS ENTRE UN ESTÍMULO NEUTRO Y UN FÁRMACO ACTIVO (ESTÍMULO NO CONDICIONADO) PUEDEN HACER QUE EL ESTÍMULO NEUTRO OBTENGA POR SÍ MISMO LA CAPACIDAD PARA GENERAR UNA RESPUESTA CARACTERÍSTICA AL ESTÍMULO NO CONDICIONADO. LOS MECANISMOS DEL CONDICIONAMIENTO CLÁSICO HAN SIDO DEMOSTRADOS TANTO EN ANIMALES COMO EN SERES HUMANOS, AUNQUE HA SIDO DIFÍCIL EXCLUIR CUALQUIER COMPONENTE COGNITIVO EN LOS SERES HUMANOS (COMO LA EXPECTATIVA).

A PESAR DE ESTO, EL CONDICIONAMIENTO DE LOS MECANISMOS EN LOS SERES HUMANOS ESTÁ JUSTIFICADOS POR EL HECHO DE QUE EL EFECTO PLACEBO TIENE UNA MAGNITUD MAYOR DESPUÉS DEL CONDICIONAMIENTO IMPUESTO POR EL PROTOCOLO UTILIZADO (INCLUSO SI SE HACE PRESENTE UN MECANISMO DE CONFIANZA). POR OTRA PARTE, LOS MECANISMOS CONDICIONADOS MEDIAN EN LOS CAMBIOS INDUCIDOS POR EL PLACEBO EN LOS PROCESOS FISIOLÓGICOS INCONCIENTES COMO LA HORMONA DE SECRECIÓN Y LA RESPUESTA INMUNOLÓGICA. LA INTERACCIÓN Y EL CONDICIONAMIENTO DE LOS MECANISMOS SIGUEN SIENDO TEMAS DE INVESTIGACIÓN ADICIONAL, QUE PUEDE SER ESPECIALMENTE PERTINENTE PARA EXPLORAR LAS IMPLICANCIAS CLÍNICAS DE ESOS MECANISMOS.

AUNQUE EL CONDICIONAMIENTO CLÁSICO, QUE ES LA MANIFESTACIÓN DE UN MECANISMO INCONCIENTE AUTOMÁTICO, EXISTENTE EN LOS SERES HUMANOS, TAMBIÉN PUEDE SER CONSIDERADO COMO UN PROCESO COMPLEJO INTEGRADO POR COMPONENTES COGNITIVOS Y DERIVADOS DE HABER EXPERIMENTADO CON ANTERIORIDAD CUALQUIER RESULTADO TERAPÉUTICO, POSITIVO O NEGATIVO. EN CONSECUENCIA, EL CONDICIONAMIENTO Y LA EXPECTATIVA ESTÁN CIERTAMENTE INVOLUCRADOS EN LA PRODUCCIÓN DE UN EFECTO PLACEBO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.

LA INTERPRETACIÓN MÁS RAZONABLE HALLADA EN PUBLICACIONES RECIENTES ES QUE EL CONDICIONAMIENTO SIGUE A LA EXPECTATIVA Y DEPENDE DEL ÉXITO DE LA PRIMERA ENTREVISTA. ESTA IDEA CONDUCE A LA POSIBILIDAD DE QUE LA PRIMERA ENTREVISTA ES CRUCIAL PARA EL DESARROLLO DE RESPUESTAS FUTURAS AL PLACEBO MÁS POTENTES: CUANTO MAYOR ES LA EXPECTATIVA MAYOR ES EL EFECTO PLACEBO Y, POTENCIALMENTE, MAYOR SERÁ EL CONDICIONAMIENTO ASOCIADO AL CONSUMO DE FÁRMACOS EN EL FUTURO.

ADEMÁS DEL CONDICIONAMIENTO CLÁSICO, EN EL EFECTO PLACEBO MEDIAN OTROS PROCESOS COMO EL APRENDIZAJE, LAS EXPERIENCIAS PASADAS Y LA OBSERVACIÓN SOCIAL. POR EJEMPLO, LOS PARTICIPANTES QUE OBSERVARON A UN MANIFESTANTE SIMULAR UNA RESPUESTA AL TRATAMIENTO TUVIERON RESPUESTAS ANALGÉSICAS AL PLACEBO DE UNA MAGNITUD SIMILAR A LA EXPERIMENTADA POR LOS PACIENTES QUE RECIBIERON UN PROCEDIMIENTO DE CONDICIONAMIENTO CLÁSICO.

MECANISMOS NEUROBIOLÓGICOS

DESDE EL ENFOQUE NEUROBIOLÓGICO SE DESTACA QUE EXISTEN VARIOS EFECTOS PLACEBO, LOS QUE EN VOLUNTARIOS SANOS Y PACIENTES CON DIVERSAS PATOLOGÍAS PUEDEN OCURRIR EN VARIOS

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