Enuresis y encopresis

ENURESIS:

DESARROLLO EVOLUTIVO NORMATIVO:

El control vesical es una habilidad que se va adquiriendo, de forma progresiva, entre los 3 y 4 años de vida:

1. Control intestinal noche.
2. Control intestinal día
3. Control vesical día
4. Control vesical noche 🡪 Requiere la maduración del SNC

FASES: Adquisición de control vesical:

• 6 meses de vida:

• El vaciado de vejiga se realiza de forma automática como respuesta a una distensión de la vejiga que suele producirse cuando el volumen de orina es de unos 30 ml.

• 1 – 2 años:

• Adquiere la conciencia de que la vejiga está llena (por la maduración del SN parasimpático que transmite las sensaciones de la vejiga).
• El niño es capaz de comunicar a los demás su necesidad de orinar.

• 3 años:

• Es capaz de aguantar y posponer la orina durante unos minutos cuando su vejiga está llena y de iniciar voluntariamente la micción.
• La capacidad de la vejiga va aumentando progresivamente
• El control vesical diurno queda establecido y el niño sabe ir al baño él solo

• 4-5 años:

• Puede controlar voluntariamente su vejiga cuando está llena
• Posponer la micción hasta el lugar apropiado
• Iniciar y parar el flujo de orina
• Decidir la evacuación, cualquiera que sea el nivel de llenado
• Es la capacidad más difícil porque requiere un desarrollo neuromuscular más complejo y muchos niños no lo adquieren hasta los 6, 6 años y medio.

CLASIFICACIÓN ENUREIS:

DIURNA – NOCTURNA

• Monosintomática – polisintomática
• Intencional: relacionada con problemas conductuales – involuntaria: relacionada con factores fisiológicos o de aprendizaje

ENURESIS PRIMARIA: - Nunca ha existido control

• Factores de aprendizaje y problemas fisiológicos o de desarrollo
• Suele remitir con la edad
• Relativamente constante respecto a la frecuencia con la que el niño moja la cama

ENURESIS SECUNDARIA: - El niño vuelve a orinarse después de haber controlado durante un periodo de 6 a 12 meses

• Comienza entre 5 – 6 años y es poco frecuente a partir de los 11 años
• La remisión espontánea es menor que en la enuresis primaria
• Su aparición suele asociarse a sucesos estresantes o problemas emocionales, aunque también puede deberse a infecciones urinarias.

Hipótesis patológica:

• Enuresis: Trastorno de externalización 🡪 Debidos a un bajo control
• Encopresis: Trastornos de internalización y externalización

Atención a los acontecimientos estresantes

FACTORES DE APRENDIZAJE:

El control voluntario de la micción es un fenómeno complejo que requiere que el niño adquiere, de forma secuencial, una serie de habilidades específicas:

• Reconocer las señales de distensión vesical, es decir, que se tiene la vejiga llena y ser capaz de comunicarlo a los otros, habilidades que no se adquieren antes del segundo año de vida
• Despierto y con la vejiga llena, aprender a contraer los músculos de la pelvis y del esfínter externo para retener la orina hasta llegar al lugar adecuado
• Relajar dichos músculos para iniciar voluntariamente la micción; estas dos habilidades se adquieren hacia los 3 años
• Controlar voluntariamente el vaciado de la orina con diferente nivel de llenado, siendo capaz de pararlo y reiniciarlo; habilidad que la mayor parte de los niños controlan entre los 3 y 4 años y medio.´

EVALUACIÓN:

1. Médica:

1. Anomalía de tipo urológico o neurológico
2. Análisis y cultvo de orina (infección)

1. Psicológica:

1. Entrevista clínica
2. Registros conductuales:

1. Línea base: Registro del momento actual

1. Para el registro conductual de los niños: Sol, nube y lluvia.

1. Dieta, líquidos, uso de laxantes, etc.

1. Escalas de Tolerancia y Molestia de los padres

1. Entrevista clínica:

1. Conducta enurética
2. Historia familiar de enuresis
3. Entorno familiar
4. Condiciones de la vivienda
5. Tratamientos anteriores
6. Factores motivacionales
7. Otros problemas (por ej., miedo a la oscuridad)

TRATAMIENTO ENURESIS NOCTURNA:

• Farmacológico:

1. Imipramina
2. Minurin

• Conductual:

1. ¿Cómo se lo explico a mi hijo?
2. Psicoeducación
3. Entrenamiento de limpieza y sistemas de recompensa
4. Ensayo de ir al baño
5. Entrenamiento de control de retención
6. Sobreaprendizaje
7. Entrenamiento en CS

• TRATAMIENTO:

1. Determinar el tipo de enuresis (primaria o secundaria) y la frecuencia con la que se produce.
2. Evaluar la motivación del niño y de los padres hacia el tratamiento.
3. Autorregistro de los días secos durante al menos una semana antes de iniciar el tratamiento
4. Explicar el funcionamiento del aparato de alarma ante la orina, su colocación y utilización, así como las instrucciones a seguir durante el tratamiento
5. Uso del pipi – stop 🡪 Es lo más efectivo

• Que beba todo el líquido que pueda antes de irse a la cama
• Cuando suena la alarma, el niño debe ser despertado completamente, levantarse lo más rápidamente posible y acabar de orinar en el baño
• Cambiar las sábanas si es necesario, rehaciendo la cama antes de volver a acostarse

• EL PIPI – STOP SE RETIRA CUANDO SE ALCANZAN 14 CAMAS SECAS SEGUIDAS. DESPUÉS, 14 DÍAS DE SOBREAPRENDIZAJE: PONEMOS EL APARATO ALGUNAS NOCHES SÍ Y OTRAS NO.

1. Autorregistro de noches secas con especidcación de si el niño despertó espontáneamente, por el aparato, o si no sonó el aparato. En caso de ser despertado por el aparato, se apuntará si la mancha es grande o pequeña
2. Entrenamiento de vejiga (ejercicios) 🡪 Con autorregistro del tiempo que demora la micción y el número de veces que corta el chorro de orina
3. Refuerzo social por el refuerzo e interés que pone el niño en seguir el tratamiento

• Entrenamiento en cama seca 🡪 Última opción

FASE 1: ENTRENAMIENTO INTENSIVO (sólo la primera noche)

1. 1 hora antes de ir a la cama:

• Explicar al niño todos los pasos del entrenamiento
• Colocarse el pipi – stop
• Ensayo de conducta de ir al baño (práctica positiva):

1. Acostarse en la cama, con el pijama puesto y las luces apagadas, como si estuviera dormida
2. Contar hasta … (nº-50)
3. Enceder la luz, levantarse deprisa y dirigirse al baño donde intentará hacer pis
4. Regresar a la cama, apagar la luz y comenzar de nuevo a contar
5. Los pasos 1, 2, 3 y 4 los repite unas 10 veces

1. En el momento de acostarse:

• Animarle a que beba líquido
• Pedirle que repita en voz alta lo que debe hacer cuando suene la alarma y la cama esté mojada
• Comentar con él las ventajas que supone no mojar la cama y animarlo a permanecer seco

1. Despierten al niño cada hora:

• Tocándole con suavidad. El objetivo es que aprenda a despertarse él solo, sin ayuda
• Debe levantarse rápidamente de la cama y dirigirse al baño
• En la puerta del baño (antes de hacer pis), preguntarse si es capaz de aguantar 1 hora más sin hacer pis, animándole a ello (sólo si es mayor de 6 años)

1. Si no puede:

• Hará pis en el wc
• Recibirá refuerzo positivo por haberlo hecho
• Volverá a la cama

1. Si aguanta:

• Refuerzo positivo
• Volverá a la cama
• Cuando esté al lado de la cama pedirle que toque las sábanas para comprobar si están secas
• Felicitarle por tener la CS y animarlo a que la mantenga así durante la hora siguiente
• Procurar que beba más líquedo
• Que vuelva a dormir

1. Qué hacer si se hace pis esa noche?

• Habrá sonado la alarma, irán al dormitorio del niño, si no se ha despertado despertarlo para que apague la alarma
• Debe levantarse enseguida, reprenderle verbalmente
• Acompañarle al baño para que acabe de hacer pis
• Realizar tareas de limpieza
• Realizar ejercicios de ir al baño que hizo antes de acostarse

• FASE 2: ENTRENAMIENTO POSTERIOR:

1. Antes de acostarse:

• Colocar el pipi – stop
• Si se ha hecho pis la noche anterior: realizar ejercicios de práctica positiva
• Animarle a que permanezca seco y recordarle que si moja la cama deberá efectuar las tareas de limpieza y ejercicios de práctica positiva
• Que diga en voz alta las instrucciones para comprobar que las ha entendido

1. Despertar y limpieza durante la noche:        

• Despertarle a la hora que suelen acostarse para que vaya l baño a hacer pis (12/1h)
• Después tienen que despertarlo 30 minutos antes que la noche anterior
• Dejen de despertarlo cuando coincida con que sólo ha transcurrido una hora o menos desde que se acostó
• Si se hace pis (=)

1. Después de cada noche seca:

• Refuerzo positivo (varias veces al día, con familiares, etc.)

-TRATAMIENTO: CREAR UN AMBIENTE FACILITADOR:

Mensaje de los padres:

• Lo aman y lo respetan
• Lo ven como un problema no intencional y que el niño experimenta como incontrolable
• Creen que el niño tiene un gran valor para hacer frente a su problema y tiene la capacidad de aprender el control de la vejiga o el intestino trabajando conjuntamente con los padres y el psicólogo

PAUTAS PARA PADRES:

• Pasar unos 20 minutos al día en juegos de apoyo
• Evitar las críticas, regaños o castigos por falta de control de la vejiga / intestino
• Elogiar los progresos
• Ayudarle a mantener una rutina predecible regular para comer, dormir y hacer ejercicio
• Cumplir los requisitos técnicos del programa
• Asegurarnos que comprenden la etiología del trastorno

FACTORES:

• Precipitantes:

• Factores biológicos
• Factores psicosociales

• De mantenimiento:

• Creencia de impotencia del niño
• Baja creencia de autoeficacia
• Afectividad negativa padres
• Ansiedad
• Factores biológicos
• Factores contextuales

• Protectores:

• Deseo de resolver el problema
• Capacidad de cooperar con el equipo
• Ajuste de los padres
• Buena relación conyugal
• Visión positiva del niño

ENCOPRESIS:

Especificar si:

• Con estreñimiento e incontinencia por desbordamiento
• Sin estreñimiento e incontinencia por desbordamiento

FISIOLOGÍA DE LA EVACUACIÓN:

Proceso de evacuación:

• Es un acto reflejo que se inicia por la estimulación de los recetores de la mucosa del recto, al distenderse
• El llenado y la distensión del recto produce:

• Incremento del peristaltismo del colon
• La relajación refleja de los esfínteres internos del ano
• El deseo de defecar

La defecación 🡪 Se produce por la contracción voluntaria de los músculos abdominales y torácicos, y la relajación de los esfínteres externos del ano.

La retención:

• Si la defecación se inhibe voluntariamente por la presión del esfínter externo del ano, los receptores del recto se adaptan a la presión y se suprime la urgencia de defecar. Las urgencias posteriores pueden demorarse considerablemente, inhibiéndose hasta el comienzo posterior del peristaltismo de la masa fecal.
• Durante la retención, se absorbe líquido de la masa fecal: intoxicación, excremento duro y defecación dolorosa: estreñimiento – evacuación involuntaria.

ASPECTOS ETIOLÓGICOS:

Concurrencia de múltiples factores tanto en el origen como en el mantenimiento del problema:

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