Etica En Las Relaciones Terapeuta-cliente

LA ÉTICA DE LOS LÍMITES EN LAS RELACIONES DUALES EN PSICOTERAPIA

José Félix Cosme López Salinas. México.

RESUMEN

Se investiga documental y brevemente el control de las relaciones duales entre el paciente y el terapeuta como una habilidad terapéutica que éste último debe poseer para conducir eficientemente su trabajo terapéutico.

INTRODUCCIÓN

Puesto que la relación terapéutica posee un marco muy específico definido por la intensión de ayudar de parte del terapeuta hacia el cliente, debe cumplir con ciertas condiciones, marco de referencia y normas que garanticen el bienestar de ambas partes participantes que están implícitas y explícitas en este tipo de interacción. En la relación terapeuta-cliente es en la que menos pueden permitirse interacciones duales o múltiples que puedan dañar la salud emocional y física de ambos participantes al incluir otra forma de relación además de la profesionalmente estipulada por los organismos rectores que marcan las acciones que están permitidas procedimental y éticamente en el actuar de ambos participantes. Dentro de estas condiciones es donde se debe cuidar la cercanía emocional, física y social entre el terapeuta y el cliente. La intimidad y cercanía que aparece como parte del proceso terapéutico, por su naturaleza, puede llevar a los participantes de la terapia a interacciones que, quizás sin percatarse al inicio, los conduzca a romper límites cuyas consecuencias pueden ser potencialmente dañinas para ambos.

La tarea de limitar el marco de interacción en una conducta estrictamente terapéutica, corresponde a ambas partes, al terapeuta y al cliente, ya sea éste una persona individual, una pareja o una familia. Pero por supuesto, le corresponde al terapeuta, principalmente, vigilar que eso se cumpla desde el primer minuto del inicio de la comunicación con el cliente, como precondición para iniciar y mantener una relación realmente terapéutica.

Existen una variedad de aspectos implicados y aledaños en el tema de los límites terapéuticos que se deben de considerar para su estudio. Uno de tales aspectos que juega un papel principal es el de la ética. A ésta, se le oponen aspectos provenientes de los procedimientos en los que aún no hay acuerdo acerca de lo adecuado o inadecuado de su práctica. En esto se incluyen, de manera sobresalientes, los puntos de vista relacionados con los modos de abordar los problemas de los clientes por los diferentes modelos de terapia actualmente en práctica. Y a ello se agregan los desacuerdos cuando los profesionales y los especialistas de la ética, adoptan posturas éticas y circunstanciales discordantes e incluso opuestas.

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Actualmente, es una ventaja, que haya aportaciones valiosas para solucionar los dilemas éticos en las relaciones duales o múltiples que se derivan del cruce de los límites terapéuticos.

LA ÉTICA EN LAS RELACIONES PSICOTERAPÉUTICAS

Diversos autores (Del Río, Borda, Pérez, Martin y Torres, 2003; De Saxe, 2001; Gabbar, 2002; Hill, 2004; Nickel, 2004) coinciden en que una relación ética entre terapeuta y cliente es un asunto de primera importancia para el trabajo eficiente en la terapia. Aún en el plano de la medicina, cercano a la terapia por tratarse de una relación de salud, se acepta (Christensen, 1997; Higgins, Barker & Begley, 2009; Sheets & Coffin, 1999) como indispensable una interacción que no dañe moralmente tanto a clientes como a profesionales. Así, la ética, en primera instancia marca los límites permitidos de acción en beneficio sobre todo del cliente, aunque implícitamente, también beneficia al prestigio y la salud del profesional. Uno de los límites que los terapeutas deben de cuidar es el de no mantener relaciones dobles con sus clientes que sean perjudiciales.

Tratando de especificar de manera sencilla el significado de la ética, Hill, (2004). menciona que la ética abarca todos los principios y las normas para asegurar que los profesionales sean respetuosos y ofrezcan servicios eficientes; y que el actuar éticamente incluye a las leyes y normas que controlan el ejercicio profesional. Tales leyes y normas están plasmadas en diversas leyes profesionales de algunos países. En el caso de los códigos de conducta ética de los psicólogos existen en EU los de la American Psychological Association y de la American Association for Marriage and Family Therapy, en México, la Sociedad Mexicana de Psicólogos y en España el Código Deontológico del Psicólogo del Colegio Oficial de Psicólogos.

Hill (2004), ofreciendo una revisión de autores menciona que muchos códigos éticos subrayan seis principios básicos para la terapia. 1-Autonomía, para actuar o decidir. 2-Eficiencia, para prestar los mejores servicios posibles. 3-No mal eficiencia, para cuidar no dañar en ninguna forma. 4-Justicia, para dar servicios sin abusar en ningún sentido de los recursos de los clientes. 5-Fidelidad, para apegarse a lo ofrecido a los clientes. 6-Veracidad, para decir respetuosamente lo que realmente ocurre con el cliente.

Estos principios parecen muy generales y creemos que merecen ser adecuados a los contextos en los que se desenvuelva la terapia.

Higgins, Barker & Begley, (2009); Sheets, (2000); Sheet & Coffin (1999) y White (2003) a su vez, en un ámbito de la salud física, pero tratando relaciones de ayuda terapéutica, enfatizan semejantemente exhortos a respetar los códigos éticos profesionales con los pacientes con los que tratan, que tienen un gran parecido con los códigos de los psicoterapeutas, en cuanto a las relaciones duales, sexuales, familiares y sociales. Eso habla de la actual necesidad de respetar tales códigos éticos en cualquier área de la salud, pero es

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interesante que haya tanta congruencia de códigos éticos en las áreas de la salud, y creemos que se debe a que estos ámbitos son muy proclives a los abusos debido a que los pacientes o clientes se encuentran en una situación de menos poder y vulnerabilidad con respecto al profesional

RELACIONES DUALES SOCIALES ENTRE TERAPEUTA Y CLIENTE

Tocante a las relaciones duales o múltiples entre terapeuta y cliente, la Asociación Americana de Psicología, señala que: una relación múltiple ocurre cuando un psicólogo mantiene una relación profesional y

(1) al mismo tiempo mantiene otro tipo de relación con la misma persona.

(2) al mismo tiempo mantiene una relación con una persona estrechamente relacionada con la persona con quien se tiene una relación profesional.

(3) promete iniciar otra relación en el futuro con la persona con la que se mantiene la relación profesional, o con una persona estrechamente relacionada a ella.

(4) que, todo psicólogo se abstendrá de iniciar una relación múltiple si es razonablemente probable que dicha relación pueda interferir con su objetividad, su competencia o la eficacia en la prestación de sus servicios o cuando exista riesgo de explotación o daño a la persona con la que se mantiene la relación profesional.

(5) que las relaciones múltiples en las que no es probable que se cause deterioro o riesgo de explotación o daño no son antiéticas (Sánchez, Borda, Pérez, Martín y Torres, 2003).

Es notorio que, en parte contraste con lo dicho por la APA, diversos autores y en diversos aspectos tales normas éticas tienen ciertas diferencias y deficiencias. Por ejemplo, en las relaciones duales post-terminación de la terapia, Malmquist (2001) explora una gran argumentación legal que se da concerniente a explorar si, estando detrás de las relaciones duales, el “mal manejo de la transferencia”, el “deficiente manejo del principio de realidad” y la “influencia indebida del psicoanalista”, en la perspectiva psicoanalítica, se puedan considerar como motivos de impedimento para que el cliente y el psicoanalista se relacionen de otra manera, social y no terapéutica, después de haber ocurrido la terminación de la terapia, tomando en cuenta que los efectos de la terapia en los aspectos citados, perduran.

En relación al lugar geográfico, por ejemplo en los ámbitos rurales o poblaciones pequeñas, se argumenta (Nickel, 2004) que, ciertos tipos de relaciones duales, sociales, son o inevitables o necesarias, e incluso indispensables para que el terapeuta sea aceptado y reconocido como una persona confiable y cercana, y que son necesarias para generar alianzas terapéuticas adecuadas con los clientes; un ejemplo es que el terapeuta asista al templo, a las celebraciones sociales o a las congregaciones diversas acostumbradas en la comunidad en cuestión y en las cuales se relacionará con los clientes que estuviese atendiendo al mismo tiempo en su consultorio.

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Otro tipo de dualidad inevitable se presenta cuando los miembros de una misma iglesia se relacionan como terapeuta-paciente, siendo tal pertenencia a ella una condición para que se permita al cliente la asistencia a terapia (Nickel, 2004).

Pope y Spiegel (2008) también llamaron la atención acerca de que desde la perspectiva de algunos psicoanalistas, tales relaciones duales reciban encubiertamente un tratamiento ético menos estricto comparado con los terapeutas de otras orientaciones teóricas; por ejemplo, recuerdan que Freud violó los límites de la no dualidad social puesto que enviaba postales a sus pacientes, les prestaba libros, les daba regalos, hablaba con ellos de los miembros de su propia familia, compartía comidas con los pacientes cuando estaba de vacaciones, los analizaba mientras caminaban y analizó a su propia hija.

RELACIONES DUALES SEXUALES ENTRE TERAPEUTA Y CLIENTE

En el mismo tenor, Gabbar (2002), retoma la impropiedad ética psicoanalítica que fue encubierta, con la que el psicoanalista Ernest Jones, discípulo de Freud, actuaba con sus pupilas, además de recomendar masturbaciones a sus pacientes, compartía con ellos postales obscenas para excitar sus sentimientos sexuales y prescribía visitas a las prostitutas locales como parte del tratamiento a pacientes jóvenes varones. Además de explotar sexualmente a una de sus pacientes a la que describió como lesbiana histérica. Incluso Freud encubrió a varios de sus alumnos y colegas cercanos como W. Stekel, Otto Gross y el clérigo Oscar Pfister en sus relaciones sexuales con sus pacientes.

El argumento para la justificación de tales cruces de límites era que esos grandes psicoanalistas solamente “necesitaban más análisis” y que lo que ocurría eran “errores aceptables”. Curiosamente en la actualidad, y desde otros enfoques terapéuticos, cuando un terapeuta comete una transgresión a los límites éticos o enfrenta un dilema ético, también se le recomienda que regrese a terapia o que recurra a supervisión, entre otras alternativas (Hill, 2004; Nickel, 2004; Kitson & Sperlinger, 2007).

A pesar de que las transgresiones sexuales terapeuta-paciente son consideradas (Plaut, (2008) las de más gravedad y por lo tanto las más inaceptables, y las más estudiadas, De Saxe (2001) desestima que las relaciones sexuales entre los terapeutas y los clientes tengan realmente un fin sexual per se. Él argumenta que detrás de la actividad sexual en tales relaciones duales están las relaciones de desbalance de poder-vulnerabilidad, es decir, que éstas solamente están expresadas sexualmente, como en el caso de la violación. El caso es que, en este tema, se comenta que los clientes son principalmente personas que padecen de desordenes de personalidad o de desordenes de estrés postraumático. Y que los terapeutas que entran en actos sexuales con sus pacientes no han manejado exitosamente sus partes vulnerables y que lo logran a través de proyectarlas identificatoriamente con sus pacientes vulnerables. Esto significaría que el terapeuta carece de un adecuado tratamiento terapéutico para adquirir balance en el área de su vulnerabilidad. Claro, siempre y cuando su propia terapia logre ayudarlo en este aspecto.

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Aún, en el tema de la trasgresión ética del límite sexual con clientes, hay consideraciones en relación a su grado de gravedad, ya que hay una variedad de formas o tipos de “sexo” inapropiado. Coleman & Schaefer (1986) especifican que existe un continuum entre la intimidad de la terapia y el sexo, y que consiste en abuso psicológico, abuso encubierto y abuso abierto:

1-Ellos proponen que el abuso psicológico ocurre cuando el cliente es puesto en la situación emocional de hacerse cargo de las necesidades del consejero, lo cual se propicia porque el terapeuta par su conveniencia define insuficientemente los límites de la terapia. Constituyéndose entonces una violación a los límites de la intimidad en ella. En esta misma categoría caen las excesivas auto aperturas del terapeuta y la búsqueda abusiva de las intimidades más ocultas del cliente.

2-En el abuso encubierto el terapeuta: ofrece abrazos con los cuales intenta excitarse o satisfacer sus necesidades sexuales en vez de darle acogimiento al cliente; indaga excesivamente, en las prácticas e historia sexual del cliente; mira insistentemente las partes sexuales del cuerpo del cliente durante la sesión; le pone excesiva atención al vestuario y la apariencia del cliente y él mismo se viste y gesticula seductivamente.

3-En el abuso abierto el terapeuta hace proposiciones sexuales, besa apasionadamente, hace referencia al atractivo sexual, ejecuta sexo anal u oral, penetración y penetración con objetos.

Es con estas acotaciones que se puede notar que los abusos en relaciones duales en gran parte pueden permanecer encubiertas a los ojos de todos e incluso de los mismos terapeutas.

Estos mismos autores (Coleman & Schaefer, 1986) aclaran que las investigaciones recientes reportan un aumento en los abusos de mujeres consejeras con cliente hombres, en contrapartida a la creencia generalizada y estereotipada de que solamente los varones terapeutas son los que abusan de sus clientes mujeres. Y que se dan abusos en todas las combinaciones posibles: mujer-mujer, mujer-hombre y hombre-hombre, es decir, tanto heterosexuales como homosexuales. Esto atrae nuestra atención sobremanera porque rompe con ciertas creencias dispersas acerca de la violación de límites sexuales solo por los terapeutas varones sobre las clientes mujeres.

OTRAS INFLUENCIAS EN LAS RELACIONES DUALES

Otros autores (Pope & Spiegel, 2008; Beach, Roter, Larson, Levinson, Ford & Frankel, 2004; Larsky & Salomoni, 1977) exponen que algunas características específicas del encuentro terapeuta-paciente coadyuvan al cruce de límites. Tal es el caso de la “autoapertura” de los sentimientos o emociones del terapeuta con el paciente tanto que incluso se llega a cuestionar si es propiciadora per se de la ambientación que propicia la posterior violación de los límites sociales y sexuales. Sin embargo, nosotros sentimos que la “self-disclosure” puede ser inconveniente solo si se lleva a cabo con la intensión de erotizar o abusar de la relación con el cliente.

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Y, finalmente, para cerrar esta parte de nuestra investigación, podemos apuntar que hay otros aspectos predisponentes de las violaciones a los límites de la terapia, que se suman a todos los expuestos hasta aquí, como son: la búsqueda de terapeutas “cálidos” o “cercanos” por parte de cierto tipo de clientes (Mindingall, 1985), la atracción que ejercen la edad, el status y el atractivo de los terapeutas sobre los clientes (Larsky & Salomoni, 1977), la intimidad propia del encuadre terapéutico (Cornell, 2007) y la provocación de una “alianza” muy fuerte con los clientes por parte de los terapeutas (Corbella y Botella, 2003).

Reflexionando nos percatamos de que el contexto institucional, social e histórico agregan factores que no son nada despreciables en cuanto a su influencia sobre el ambiente clínico, pues éste nunca permanece aislado. Por ejemplo el manejo ético no es el mismo en un instituto de salud mental que en un consultorio privado; los códigos éticos son diferentes en países y poblaciones subdesarrolladas comparadas con aquellos super desarrollados; en la época freudiana se permitían ciertas prácticas que no se aceptan en la actualidad.

SISTEMA DE EFECTOS NEGATIVOS DE LAS RELACIONES DUALES

Los efectos negativos que las relaciones duales producen en los clientes han sido muy bien expuestos por los investigadores (Pope & Spiegel, 2008) y son muy variados, y van desde el simple desconcierto hasta trastornos graves de la personalidad y del estado de ánimo. Y vemos que por supuesto se producen como efecto del sistema retroalimentador que se da entre terapeuta y cliente, aunque además es de subrayarse que el rompimiento de límites no es solamente un asunto clínico sino también social, pues es en este contexto que se califican y juzgan las normas éticas.

Los efectos negativos sobre el proceso terapéutico son: pérdida de objetividad, incertidumbre en la efectividad de la ayuda, incertidumbre en los roles establecidos de terapeuta-cliente, alto al avance productivo, gran incomodidad terapeuta-paciente y finalmente, el fracaso y la terminación del trabajo clínico (Coleman & Schaefer, 1986). De todo lo descrito arriba, se deduce inmediatamente la variedad de factores, circunstancias y fenómenos que se conjugan para abordar el problema del cruce de los límites éticos y legales en las relaciones terapeuta-paciente. La organización dinámica de todos los elementos que se entremezclan para llegar a la violación de algún tipo de límite, y propiciar una relación dual, como apunta Kottler (2010), depende tanto de los clientes como del terapeuta.

Y, es necesario subrayar que ambos salen afectados y que el daño sobre el terapeuta no es nada despreciable, por más que a él se le identifique como el principal transgresor y propiciador. La naturaleza del trabajo terapéutico es muy contaminadora sobre el profesional de la salud mental, no importa cuanta terapia y entrenamiento haya recibido y cuánto se haga ayudar y supervisar por colegas suyos. A nuestro parecer, el ideal del terapeuta que no resiente los embates de su trabajo y que no se descompensa es solo teórico. Por ello, creemos que sí es necesario escuchar las posibles alternativas de ayuda que algunos autores ofrecen para paliar la carga de la profesión.

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CASOS DILEMÁTICOS DE RELACIÓN DUAL

Caso #1- Una mujer llega con un terapeuta hombre y se queja de depresión y de ansiedad asociadas con su reciente divorcio. También está muy preocupada por su atractivo y su habilidad para atraer a otra pareja. Después de seis sesiones confiesa al terapeuta que se siente profundamente atraída por él. Aunque lo encuentra sexualmente atractivo se siente igual o más atraida por su sensibilidad, cuidados y apoyo que le brinda. La intimidad emocional es algo de lo que careció en sus relaciones previas. Y a veces esas relaciones en las que ha estado fueron abusivas. El terapeuta no sabe cómo responder. Él también se siente atraido y ya ha fantaseado con tener una relación con ella. Pero debido a que ella es su cliente no se atreve a confesarle sus sentimientos por ella. Él sabe que permitirse una relación con ella llegara a ser algo equivocado. Eso, sin embargo no resuelve el problema. Finalmente él decide buscar la orientación en un colega suyo que lo ayuda a enfocarse en el interés terapéutico de su cliente.

Caso # 2- después de unas pocas sesiones Pedro le pide a su terapeuta que vaya a tomar un café con él, y éste acepta. Inicialmente, Pedro está complacido por gustarle lo suficiente a su terapeuta como para pasar tiempo con él fuera de consulta. Disfruta de la compañía de su terapeuta y piensa que sería lindo tenerlo como amigo.

En este escenario el terapeuta habla con Pedro mucho más de sí mismo de lo que hacía durante la consulta y además le cuenta que está teniendo problemas mariales. De nuevo Pedro se complace de este despliegue de confianza. Eso lo hace sentir importante. Con el paso del tiempo Pedro y su terapeuta empiezan a reunirse más socialmente: cenan juntos, juegan tenis y se invitan a fiestas el uno al otro. En un momento, el terapeuta busca a Pedro para pedirle apoyo. El terapeuta se acaba de enterar que su esposa se quiere divorciar de él.

Pedro empieza a cuestionarse el valor de sus sesiones terapéuticas. Equivocadamente el terapeuta cambió de roles en este caso.

SOLUCIONES A DILEMAS ÉTICOS

Los casos que se acaban de exponer expresan con total nitidez algunas situaciones que muy frecuentemente sabemos que se presentan en la consulta del terapeuta. Pero, ¿qué hacer antes o después de la situación crítica que plantean? El buen juicio nos dice que tenemos que recurrir a los terapeutas experimentados o a los investigadores que por su experiencia y conocimiento es razonable tomar en cuenta.

Así, después de revisar las causas, situaciones y factores que se conjugan para crear situaciones dilemáticas debidas al cruce de los límites éticos en las relaciones duales encontramos el autorizado consejo en algunos autores, para prevenirlos, o solucionarlos si es que ya están presentes. Éste es el caso de Plaut.

Plaut (2008) nos ofrece siete sugerencias que consideramos muy acertadas para prevenir situaciones éticamente dilemáticas:

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1- Estar alerta de las propias fantasías y sentimientos.

2- Ser sensible a los valores y sensibilidades de aquellos con quienes interactuamos.

3- Evitar relaciones íntimas con las personas con quienes tenemos influencia profesional.

4- Tener cuidado con los cruces de las relaciones no sexuales y anticipar las consecuencias.

5- Asumir una aproximación profesional hacia los avances sexuales de los clientes.

6- Estar atentos a las directrices legales, éticas políticas, y a las prácticas locales relativas a los límites profesionales.

7- Conocer los factores de riesgo personales y situacionales que puedan conducir a violación de límites.

Ciertamente esta lista de sugerencias puede servir como una protección inmejorable tanto para el terapeuta como para el paciente, y creemos que, después de estudiarlas, es sensato asirnos a ellas en un afán preventivo porque notamos que contienen todo aquello que hemos encontrado en los teóricos citados anteriormente y concernientes al tema objeto del presente texto.

En cuanto a qué hacer cuando ya se han violado los límites podría servir lo siguiente: 1-Se puede seguir monitoreando los suceso y asumir la propia responsabilidad. 2- Hablar con un colega experimentado. 3-Escuchar con cuidado y total atención para entender bien como se siente el cliente. 4-Permanecer abierto sin estar a la defensiva con el cliente a cerca de lo ocurrido. 5-Permanecer honesto y hacer registros precisos de la evolución de la situación. 6-Tratar de ver la situación desde la perspectiva del cliente. 7-Si se llega a tener una demanda pedir asesoría legal para enterarse de los pasos aconsejables a seguir. 8- Si cabe la posibilidad pedir disculpas sinceras al cliente.

CONCLUSIONES

Pensamos que ha sido muy benéfico retomar todos las investigaciones reportadas en los artículos que revisamos porque nos han servido de fundamento validatorio para nuestro tema, en la medida en que lo es una revisión de documentos especializados.

Una vez que nos asomamos a lo complejo y multifactorial del fenómeno de las violaciones de los límites éticos en la relación terapeuta-cliente nos damos cuenta de la falta que hace un buen entrenamiento en esta habilidad para resolver los dilemas. Creemos que, ahora reflexionándolo, quizás sean los menos los que están enterados de todas las aristas en las que puede haber riesgos de transgresiones de los límites, que sin percatarse, los terapeutas y también los clientes, pueden estar incurriendo día a día. Las afectaciones a la díada terapéutica también posiblemente se les estén atribuyendo a otros factores.

Al final, propongo que cada profesional de la salud exhiba en un lugar visible el texto que contenga todos estos aspectos para que todos recurran a él directa y abiertamente.

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