FICHA PSICOPEDAGOGICA

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FICHA PSICOPEDAGOGICA

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La información que se pide a continuación es confidencial y de uso exclusivo de la Universidad La Salle Benavente Puebla.

Deberá anotar o marcar en cada apartado la información solicitada según sea el caso.

Fecha de la Evaluación: _________________ Quien evalúa: _____________________

DATOS PERSONALES

Nombre Completo: ___________________________ Seudónimo: ________________

Fecha de Nacimiento: ________________________ Edad: ______  Sexo: M □F □

Domicilio: ________________________________ Teléfono: ____________________

Religión: _________________ Bautizado □ Primera Comunión □ Confirmación □

DATOS FAMILIARES

Nombre del padre: _____________________________________________________

Vive □ Muere □ En caso de muerte (anote la causa): ______________________

Fecha de Nacimiento: ________________________ Edad: ______  Sexo: M □F □

Escolaridad: ____________ Profesión: ______________ Ocupación: ____________

Nombre de la madre: _____________________________________________________

Vive □ Muere □ En caso de muerte (anote la causa): ________________________

Fecha de Nacimiento: ________________________ Edad: ______  Sexo: M □F □

Escolaridad: ____________ Profesión: ______________ Ocupación: ____________

Estado Civil:   Casados □  Civil □  Iglesia □ Unión Libre □
                   Divorciados □  Separados  □

Tiempo Casados / Unión Libre: __________________________________________

Tiempo Divorcio / Separación: ___________________________________________

Nº de Hijos: _________ Lugar que ocupa entre hermanos: ____________________

Nombre hermanos:                            Edad:             Ocupación:                        Vive:

__________________________     _______      _____________________      □

__________________________     _______      _____________________      □

__________________________     _______      _____________________      □

__________________________     _______      _____________________      □

__________________________     _______      _____________________      □

Con quien vive el niño: _______________________________________________

ANTECEDENTES MEDICOS / FAMILIARES

ANTECEDENTES MEDICOS / PACIENTE

Tipo de Sangre: ____________________ Estatura: __________ Peso: __________

Alergias: ___________________________________________________________

Estado de salud Actual:   Bueno  □    Regular  □    Malo  □  

Alimentación:   Bueno  □    Regular  □    Malo  □  

Problema visual  □  Problema auditivo  □ Controla esfínteres  □

Problema motor  □      Cuál(es): ______________________________

Cómo es su sueño:       Inquieto □ Tranquilo □ Despierta Frecuentemente □
                   Pesadillas □Ronca □ Llantos □ Miedo □ Insomnio □

Con quién duerme: ______________________

Enfermedad(es) Diagnosticada(s): ______________________________________

Tiene algún tratamiento médico (Cuál): ________________________________

HISTORIA DE DESARROLLO

Durante el embarazo la madre:

Tomó □   Fumó □    Ingirió Tranquilizantes □

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