FORMATO EN BORRADOR PARA MODIFICAR DE EVALUACION CONDUCTUAL

ha de estudio___________________ 1. DATOS GENERALES A) PERSONALES NOMBRE.-________________________________________________________ Alias.- (SI) (NO) Alias y razón del alias.-______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ EDAD.-________________LUGAR Y FECHA DE NACIEMIENTO.-________________________________________________________________________________________ LUGAR DE RESIDENCIA.-________________________________________________________________________________________ DOMICILIO.-________________________________________________________________________________________ ESTADO CIVIL.- SOLTERO ( ) CASADO ( ) UNIÓN LIBRE ( ) DIVORCIADO ( ) VIUDO ( ) CASA HABITACIÓN PROPIA ( ) RENTADA ( ) PRESTADA ( ) OTRA ( ) Especificar caracteristicas.-________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ NUMERO DE HABITANTES.- ____________ RELACIÓN DE PARENTESCO.- ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ PROFESA ALGUNA RELIGIÓN.- (SI) (NO) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ B) ANTECEDENTES ESCOLARES NINGUNA ( ) PRIMARIA ( ) SECUNDARIA ( ) PREPARATORIA ( ) GRADO.-__________ C) HISTORIA LABORAL EMPLEO PREVIO A SU DETENCIÓN.-___________________________________________________________ TIEMPO.-______________________SALARIO.-__________________________________________________ HORARIO.______________________ 2. SITUACIÓN LEGAL FECHA DE INGRESO.- _______________________________________________________________________ TIPO DE DELITO.-__________________________________________________________________________ SENTENCIA.- _____________________________________________________________________ FORMA DEL DELITO.-_______________________________________________________________________ FORMA DEL DELITO.-_______________________________________________________________ ORGANIZADA ( ) DESORGANIZADO ( ) OCASIONAL ( ) ENCUBRIDOR ( ) CLASIFICACIÓN CRIMINÓGENA.- PRIMO DELINCUENTE ( ) HABITUAL ( ) REINCIDENTE ( ) ESTADO EMOCIONAL Y/O FÍSICO EN EL MOMENTO DE LA INFRACCIÓN.- ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACTITUD POS DELICTIVA.- FUGA ( ) ANSIEDAD ( ) OCULTAMIENTO ( ) ARREPENTIMIENTO ( ) NEGACIÓN ( ) CONFESIÓN ( ) CINISMO ( ) ENTREGA ESPONTANEA ( ) INDIFERENCIA ( ) SATISFACCIÓN ( ) MODUS OPERANDI Lugar donde se cometió el delito   Tipo de lugar   Forma de entrada o llegada   Motivo aparente   Actitud o comportamiento en el hecho   Peculiaridades cometidas   Lugares frecuentes para la comisión de la infracción   Utensilios o herramientas   Tipo de victima   Fecha en que cometió el delito   Tipo de arma utilizada   Subtipo de arma utilizada   Tiempo estimado en la que se llevó a cabo la infracción   CaracterÃsticas particulares del hecho   FACTOR PREDISPONENTE A LA COMISIÓN DEL DELITO.- CRIMINOGÉNESIS: Edad de inicio:_____________ Adicción a: Recurrencia: Temporalidad: Cantidad: Efecto: Alcohol y/o Tabaco Experimental Ocasional Social Habitual Experimental Recurrente Consuetudinaria MÃnima Media Alta Estimulante Depresor Marihuana Experimental Ocasional Social Habitual Experimental Recurrente Consuetudinaria MÃnima Media Alta Estimulante Depresor HeroÃna Experimental Ocasional Social Habitual Experimental Recurrente Consuetudinaria MÃnima Media Alta Estimulante Depresor CocaÃna Experimental Ocasional Social Habitual Experimental Recurrente Consuetudinaria MÃnima Media Alta Estimulante Depresor Inhalantes (especificar) Experimental Ocasional Social Habitual Experimental Recurrente Consuetudinaria MÃnima Media Alta Estimulante Depresor Otros (especificar) Experimental Ocasional Social Habitual Experimental Recurrente Consuetudinaria MÃnima Media Alta Estimulante Depresor ESPECIFICAR (RECURRENCIA, TEMPORALIDAD, CANTIDAD) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES FAMILIARES DEL USO DE DROGAS ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ EXPLORACIÓN CLÍNICA: APARIENCIA FÍSICA Y ACTITUD. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VESTIMENTA HABITUAL. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ DESCRIPCIÓN. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ SIGNIFICADO. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ TATUAJES NO ( ) SI ( ) CUÁNTOS________ DESCRIPCIÓN: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ SIGNIFICADO DEL MISMO: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ LOCALIZACIÓN: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ENFERMEDADES: (SI) (NO) INFECCIONES RESPIRATORIAS   GASTROINTESTINALES   HORMONALES

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