Historia Clinica

HISTORIA CLÍNICA NEUROLÓGICA.

La historia clínica neurológica es un relato de los sucesos en la vida del paciente que tienen importancia para su salud mental y física. Se compone y escribe un relato basado en hechos, proporcionados por el paciente y otros informantes, ofrecido de manera espontánea o basado con firmeza en investigaciones capacitadas.

Algunas claves para comenzar una entrevista clínica deben ser el contacto con el paciente, trato más adecuado, escuchar/dirigir, qué preguntar? Cómo preguntar?. Toma de notas pero saber en qué momento, qué es importante?, Sin opiniones, en un lugar con privacidad, silencio e iluminación, con un clima agradable. Se debe generar una inspección general de observación algunos signos obvios como la postura anormal, debilidad, temblores, Ptosis, estrabismo, movimientos involuntarios, deformidad, habla, ropa, expresión, movilidad.

Componentes de la Historia clínica.

 Ficha clínica: Nombre, Edad, Sexo, Datos de contacto, Procedencia, Estado Civil, Ocupación, Religión.

 Motivo de consulta: ¿Por qué viene? De manera sintetizada.

 AHF (Antecedentes heredo familiares): Epilepsia, Enfermedades crónico-degenerativas, Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial Sistémica, Trastornos tiroideos, Trastornos de la colágena, Psiquiátricos, Enfermedad neuromuscular, Artritis.

 APNP (Antecedentes personales no patológicos): Trabajos, Consumo de sustancias, Hábitos, Gestas, Abortos, Partos, Cesáreas, menopausia, parejas

 APP (Antecedentes personales patológicos): Hospitalizaciones, Quirúrgicos, Traumatismos, Transfusiones, Alergias.

 PEPA (Principio y evolución del padecimiento actual.): Tener marcado el centro de la historia, que la narración sea lúcida, sucinta y cronológica, Oraciones completas tener los Síntomas sí, mas no un diagnóstico.

 IAYS (Interrogatorio por aparatos y sistemas): Patrones de sueño, Digestión, Energía, Cambios de peso corporal, Apetito, Menstruación, Alteraciones de función intestinal / vesical, Actividad sexual (libido), Sentidos.

 EF (Exploración Física):

 Neurológico: Olfato / Gusto, vista (lentes), Sordera (Tinnitus vértigo), habla, Fuerza muscular, Espasmos (movimientos involuntarios), Síntomas sensoriales (Dolor, temperatura, parestesias, Tratamientos)

 Plan, Tratamiento: Emitir Diagnostico presuntivo, iniciar tratamiento médico/psicológico, Solicitar estudios paraclínicos si es necesario

Bibliografía.

La Entrevista Médica y la Relación con el paciente. APUNTES DE SEMIOLOGÍA. Ricardo Gazitúa.

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