HISTORIA CLINICA
Enviado por jessguzman • 7 de Mayo de 2014 • 1.908 Palabras (8 Páginas) • 663 Visitas
Interrogatorio Directo
Ficha de Identificación
Nombre: Erick Fabián de la Torre Pérez
Sexo: Masculino
Edad: 29 años
Fecha de Nacimiento: 9 de septiembre de 1983
Originario: Distrito Federal
Domicilio: Río hondo No. 30, Colinas del Lago, Cuautitlán Izcalli cp. 54744
Estado civil: Soltero
Teléfono: 58712173
Licenciatura: Comercio Internacional
Ocupación: Empleado
Religión: Católico
Nacionalidad: Mexicano
Persona responsable del paciente:
Nombre: Mariano de la Torre Paredes
Domicilio: Río hondo No. 30, Colinas del Lago, Cuautitlán Izcalli cp. 54744
Teléfono particular 58712173
Teléfono donde labora 30033100
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES (AHF)
Antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2 en abuelos maternos y abuelo paterno (finados por complicaciones de la enfermedad)
Hipertensión Arterial Sistémica en abuela materna (finada) y madre
Hermanas y padre, negado.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)
Habita en casa propia, construido con materiales perdurables (concreto), cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios, habitan 3 personas en recamaras separadas, habita un canino en el domicilio.
Aseo diario, con cambio de ropa interior y exterior diaria, aseo de manos antes de ingerir alimentos y después de ir al baño, aseo de boca diario 1 o 2 veces al día.
Alimentación diaria adecuada en cantidad y deficiente en calidad carne 5/7, pollo 2/7, pescado 1/7, huevo 1/7, verduras 2/7, frutas 2/7, leguminosas 3/7, cereales 3/7
Esquema de vacunación completo, sin haber recibido algún refuerzo en los últimos 5 años.
Actividad diaria deficiente de menos de 30 minutos la semana, caminata de su domicilio al transporte público.
ANTECEDENTES ANDROLOGICOS
Paciente circuncidado al nacer, criptorquidia negada, inicio de vida sexual activa a los 17 años, múltiples parejas heterosexuales
Enfermedades de transmisión sexual: negado
Trastornos de erección: negados
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades de la infancia: varicela a los 6 años.
Alergias: salmón
Antecedentes quirúrgicos: extracción de terceros molares 17 años
Alcoholismo: social sin llegar al estado de ebriedad, inicio a los 16 años
Tabaquismo: positivo 2 cigarros al día, inicio a los 18 años
Toxicomanías: negado
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento hace aproximadamente 2 semanas de forma abrupta con dolor de tipo punzante en región parietal de lado derecho, sin irradiación, el dolor se exacerba a la presión, de predominio nocturno escala visual análoga (EVA) 6/10 que lo obliga a levantarse por las noches, con presencia de taquicardia y taquipnea, durante el día presenta fotofobia, fosfenos positivos y acúfenos negativos aumentando el dolor, refiere no haber tomado ningún medicamento y se presenta a su valoración, aumenta a la presión, sin irradiación,.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
Aparato respiratorio: no presenta epistaxis, tos, expectoración, disfonía o cianosis, ni rinorrea o dolor torácico
Aparato digestivo: refiere dolor epigastrico ocacional al comer irritantes, no menciona alteraciones en su masticación o salivación, no presenta disfagia, no refiere nauseas ni vomito, no presenta flatulencia, sin tenesmo o prurito anal
Aparato cardiovascular: no presenta palpitaciones, dolor precordial, ni disnea de esfuerzo.
Aparato renal urinario: no refiere dolor renoureteral, incontinencia, goteo terminal o edema, no menciona oliguria, poliuria, hematuria o coluria
Aparato genital masculino: no refiere alteraciones de la libido, práctica sexual heterosexual, numero de parejas:3 , utiliza condón como método anticonceptivo, no menciona alteraciones sexuales
Sistema endocrino: No refiere tener intolerancia al frío o calor, no menciona tener aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria ni aumento o pérdida de peso
Sistema hematopoyético y linfático: no refiere palidez, disnea, anemia, sangrado o adenomegalias
Piel y anexos: no refiere prurito, lesiones primerias o secundarias, no menciona hiperhidrosis y xeroderma
Muscoloesqueletico: No menciona mialgia, dolor óseo, artralgias, alteración en la marcha ni limitación de movimientos.
Sistema Nervioso: no refiere paresias, parálisis, parestesias, o movimientos anormales como tics o temblores, no menciona tener mareos o vértigo
Órganos de los sentidos: no refiere tener alteraciones en su visión, audición u olfato, tampoco menciona alguna sobre el sentido del gusto y tacto.
Esfera psíquica: no refiere sentirse triste, ni presentar ideas suicidas, no menciona tener terrores nocturnos o miedo exagerado a alguna situación en particular. No le cuesta trabajo relacionarse con las personas.
Síntomas generales: Dolor de cabeza, fotofobia con presencia de fosfenos.
SIGNOS VITALES
Frecuencia
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