Historia Clinica

HISTORIA CLINICA No. 8753103

I. DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre completo: Apolinar Enrique Fonseca Pabón

Documento de identificación: CC. 8.753.103 Soledad/Atlántico

Edad: 51 años

Genero: Masculino

Raza: Mestizo

Estado civil: Casado

Religión: Católica (no profesada)

Natural: Remolino, Magdalena

Procedente: Soledad, Atlántico

Residente: Soledad, Atlántico

Dirección: Calle 15 No. 28A-42

Teléfono: 3126589180

Ocupación: Celador

Escolaridad: Básica Primaria (2do grado)

Régimen de seguridad social en salud: Subsidiado

Entidad: Nueva EPS

Remisión: Hospital Juan Dominguez

Iniciativa para la consulta: Voluntaria

Fuente de información: Paciente

Credibilidad: 90%

Vía de ingreso: Urgencias, Clinica Reina Catalina

Fecha de ingreso: 30 de Julio de 2012

Lugar de realización de la historia clínica: Sala de Medicina Interna, hombres, cama 707-1, Clinica Reina Catalina

Fecha y hora de realización de historia clínica: 10 de Agosto de 2012, 02:00 pm

Nombre del registrador: Angie Dominguez y Miguel De la Hoz

II. MOTIVO DE CONSULTA

“Dolor en el pecho”

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de evolución caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en región precordial, de aparición insidiosa, intensidad 7/10, no irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atenúa con posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente, acompañado de criodiaforesis y náuseas; motivo por el cual fue llevado al Hospital Juan Dominguez, y de allí fue remitido a la Clinica Reina Catalina para estudio y manejo por medicina interna, donde días después es sometida a cirugía de revascularización miocárdica por enfermedad de dos vasos. Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento, para el dolor precordial que ha persistido aún después de la cirugía, con las mismas características del inicial, pero con menor intensidad (5/10).

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

-Patológicos:

*Prenatales: no recuerda

* Perinatales: no recuerda

*Postnatales: ninguno de importancia

*Infancia: Sarampión (8 años)

*Adulto: Hipertensión Arterial (hace 4 meses); Síndrome Coronario Agudo, tipo angina inestable (hace 2 meses, manejada con angioplastia más stent); IAM (hace 1 año, manejada con angioplastia más stent). Niega diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otras.

-Quirúrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 año y hace 2 meses aproximadamente). Cirugía de revascularización cardíaca (09 de agosto de 2012).

-Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Síndrome Coronario Agudo.

-Traumatismos: niega.

-Transfusiones: Recibió transfusión para Cirugía de revascularización miocárdica (09 de agosto de 2012).

-Inmunizaciones: esquema de vacunación infantil incompleto. Refiere además estar vacunado contra la fiebre amarilla.

-Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento como cáusticos, corrosivos, alcohol, fármacos, drogas psicoactivas, entre otros.

-Alérgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pájaros, entre otros; a alimentos como la piña, el cerdo, las carnes rojas; y a medicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina.

-Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg, Clopidogrel 75 mg, Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg, Enoxaparina 60 mg, Amlodipino 10 mg, Alprazolam 0.5 mg.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre (vive) hipertenso (hace 20 años) y con hiperplasia prostática.

Madre (vive) hipertensa (hace 4 años) y con enfermedad de Parkinson.

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

-Hábitos

 Alimenticios: Refiere alta ingesta de lípidos y alimentos salados, hasta hace 2 años aproximadamente; actualmente comenta seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal.

 Cigarrillo: fumó desde los 12 años de edad, aproximadamente 2 paquetes diarios, hasta hace 4 años aproximadamente.

 Alcohol: ocasionalmente desde los 14 años. Actualmente no consume (hace 4 años).

 Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas psicoactivas.

 Café: refiere tomar café ocasionalmente (1 posillo).

-Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaborador, le agrada ver televisión y departir con sus familiares.

-Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de cemento, con 2 habitaciones, 1 baño, sala, comedor, cocina y patio. Cuenta con servicios públicos de agua, luz, gas y alcantarillado, no poseen teléfono fijo; el núcleo familiar esta formado por tres personas, con quienes mantiene buenas relaciones interpersonales y posee mascotas como pájaros y un perro; refiere arroyos y basureros cerca de la vivienda.

-Historia laboral: El paciente siempre se ha desempeñado como celador.

-Punto de vista presente futuro: Optimista, planea recuperarse pronto de su enfermedad para continuar con su vida cotidiana.

V. REVISION POR SISTEMAS

Síntomas generales: Refiere cansancio, hace aproximadamente 15 días e insomnio de conciliación, hace 4 días aproximadamente. Niega debilidad generalizada, astenia, adinamia, fiebre, pérdida de peso y apetito, escalofríos e insomnio.

Piel y faneras: refiere cicatrices a nivel torácico y en el muslo derecho, secundarias a by-pass coronario. Niega palidez mucocutánea generalizada, lesiones primarias o secundarias de la piel, como eritema, petequias, equimosis, pápula, pústula, escamas, rochas, vesícula, ampolla, liquenificación. No refiere prurito, triquiasis, distriquiasis, madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis, coiloniquia, onicomicosis.

Sistema Neurosensorial:

-Ojos: refiere disminución de la agudeza visual para visión cercana. Niega diplopía, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epífora, amaurosis, pterigio, pinguécula, orzuelos, chalazión, blefaritis, escotomas, eritema, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión.

-Oídos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad. Niega paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus, vértigo, dolor, prurito.

-Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega epixtasis, rinorrea, rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal, obstrucción nasal, anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia, parosmia, desviación del tabique nasal.

-Boca: Niega xerostomía, tialismo, macroglosia, microglosia, glosodinia, lengua saburral, aftas, caries, queilitis, gingivodinia, gingivorragia, halitosis, odinofagia, disfagia.

Sistema cardiovascular: Refiere dolor precordial, descrito en enfermedad actual. Niega disnea de esfuerzos, edema en miembros inferiores, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ortopnea, taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres, claudicación intermitente, varices, regurgitación yugular, frialdad cutánea, sincopes, pulsaciones anormales y circulación colateral.

Sistema respiratorio: Refiere tos seca, ocasional, de predominio nocturno. Niega disnea inspiratoria y espiratoria, bradipnea, taquipnea, polipnea, expectoración, hemoptisis, estertores audibles, tirajes, disfonía, afonía.

Sistema gastrointestinal: Niega anorexia, distensión abdominal, pirosis, vómito, náuseas, diarrea, tenesmo, prurito anal, nódulos perianales, eructos, halitosis, hematemesis, melanemesis, hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica, anorexia, malacia, epigastralgia, acidismo, rumiacion, sitofobia, proctalgia, hematoquexia, melenas, encoprexis, ictericia, prurito generalizado.

Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria, estranguria, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo, incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de la orina, dificultad para la micción.

Sistema reproductor: Niega masas en pene, testículos, alteraciones en implantación del vello púbico, irritación a nivel genital, dolor genital, prurito genital, secreción uretral, tumefacción, sensación de peso.

Sistema músculo-esquelético: refiere no presentar anormalidades en la marcha. Niega mialgias, artralgias, crujido articular, distonía, hipertonía muscular, nodulaciones o masas óseas y /o musculares, diástasis, lumbago.

Sistema endocrino: Niega pérdida del vello, infertilidad, piel seca, irritabilidad, perturbaciones mentales, bocio, exoftalmos, piel fría, intolerancia al frío o al calor, edema duro, melanodermia, hirsutismo, giba de búfalo, estrías violáceas cutáneas, dolor óseo, poliuria, letargia, entumecimiento peri bucal, desarrollo sexual precoz o tardío, cambios en la libido, cambios en la entonación de la voz.

Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor, convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones en el estado de ánimo, convulsiones, lipotimias, desmayos.

VI. EXAMEN FISICO

Descripción general: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica; en posición decúbito dorsal, biotipo constitucional normolíneo, sin alteración en el estado músculo nutricional y esquelético, con lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisión de

...