Historia Clinica

IDENTIFICACIÓN

Edad: 46 años

Fecha de nacimiento: 12 de enero de 1966

Natural: Arequipa

Residente: Ica

Raza: Mestiza

Estado civil: viuda , 7 hijos.

Ocupación: Oficios varios, desde hace 7 años no labora por incapacidad.

Tipo de Sangre: A +

Dominancia: Diestra

Religión: Católica

Nivel de escolaridad: Primaria Completa.

Vive: Con 2 hijos, ambos menores de edad.

Fuente de la historia: La paciente.

Confiabilidad: buena

Motivo de consulta:

“Me estaba asfixiando mucho y estaba muy hinchada en el abdomen y las piernas”

Enfermedad Actual:

Paciente femenina de 46 años de edad, hipertensa desde los 20 años, que debuta a los 39 años, 3 meses posparto, con cardiopatía dilatada y función sistólica comprometida. Después de esto requirió tratamiento con beta-bloqueadores, diuréticos e inotrópicos presentando múltiples descompensaciones. Hace 2 años se decide hacer implante de cardiorresincronizador (implante de desfibrilador + marcapasos definitivo), por tener una fracción de eyección de 35%, taquicardia ventricular y trastorno de conducción intraventricular severo, durante el siguiente año, no asistió a ningún control, pero refiere tomarse los medicamento. Hoy consulta por un cuadro clínico de 6 días de evolución consistente en: tos seca, dificultad para respirar, dolor precordial opresivo, palpitaciones, sensación de disconfort, disnea de pequeños esfuerzos que evolucionó rápidamente a disnea en reposo, ortopnea, edema en el abdomen y ambos miembros inferiores. Ha tenido las siguientes comorbilidades: pre-eclampsia, TVP, bocio, compromiso hepático y renal. Actualmente se encuentra hospitalizada por insuficiencia cardiaca descompensada, estadío D, NYHA clase funcional IV.

EL TRATAMIENTO HTA:

Enalapril 20mg 1 c/12h

Metoprolol 50mg ½ al día

Trazodone 50mg 1 c/noche

Furosemida 40mg 1 c/12h

Espironolactona 28mg 1 al día

ASA 100mg 1 al día

Lanitop 0,1mg 1 al día

Revisión por sistemas:

Cabeza: La paciente refiere episodios de sincopes con pérdida de la conciencia, con una frecuencia de 4 veces por mes, asociados a fenómenos estresantes (socioeconómicos)

Genitourinario: coluria, oliguria

El resto corresponde a lo mencionado en la enfermedad actual.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Patológicos: Lo mencionado en la enfermedad actual

Hospitalarios: Múltiples por falla cardiaca, infección de tejidos blandos.

Quirúrgicos: ooforectomía unilateral, Marcapasos hace 2 años, injerto de piel hace 2 años

Epidemiológicos: Niega contacto con TB, negativo para Chagas.

Traumáticos: Negativos

Alérgicos: alergia a medicamento no especificado.

Historia Personal y Social: Desde hace 2 años vive en la ciudad de Medellín con 2 de sus hijos, ambos menores de edad, en una casa arrendada, es ama de casa. La paciente niega el consumo de alcohol, tabaco y sustancias psicoactivas. Refiere mucha preocupación por la situación económica, lo cual ha incidido en los síntomas y exacerbaciones de su enfermedad.

Antecedentes Ginecobstétricos: Pre-eclampsia en su última gestación.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre: tumor en la cabeza, Diabetes mellitus tipo II, hipercolesterolemia, HTA.

Padre: HTA, primer episodio de trombosis a los 50 años que lo dejó invalido, con una recurrencia mortal 7 años después.

Hermanos: varios con HTA y enfermedades cardiacas no especificadas.

EXAMEN FÍSICO:

Paciente consciente, en regulares condiciones generales, hidratada, en posición sedente durante la entrevista,

...