HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

HISTORIA CLÍNICA 

PSICOLÓGICA 

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1. Motivo de consulta

La paciente de 26 años llega a consulta refiriendo que últimamente se siente muy preocupada por los apuros económicos que su familia está atravesando, refiere que muchas veces el dinero de su padre no alcanza para costear el pago de su universidad y la de sus hermanas. De esta manera, manifiesta que se siente ansiosa y en muchas ocasiones se han visto alterados sus hábitos de sueño y alimenticios, motivo por el cual presenta dolores de cabeza, cansancio, estrés, ansiedad, desmotivación y sensaciones de querer llorar.

1. Historia de la enfermedad

La paciente relata que estos problemas han surgido a causa de la pandemia, ya que en un inicio sus padres se contagiaron de covid-19 en dónde gastaron todos sus ahorros económicos, además no podía hacer nada para ayudarlos ya que ellos se encontraban en otra ciudad. Fue entonces que tuvo que lidiar, en compañía de su hermana menor, con la economía familiar, pagos de la universidad y, los gastos de ella y su hermana. Sin embargo, continuó con sus estudios a pesar de la cuarentena y gastos familiares, la universidad le dio facilidades para el periodo 2020-1, pero en el 2020-2 decide dejar de estudiar. No obstante, a principios del 2021 su padre es contratado por una empresa privada, lo cual le ayudó a continuar con sus estudios. Así mismo, la paciente refiere que en los últimos meses ha tenido que lidiar en dos ocasiones con cambios de residencia, ligados al problema principal pero, dice sentirse ahora más cómoda ya que el gasto de alquiler de su nuevo hogar es menor a los anteriores. En esta misma línea, en su vida laboral refiere que tuvo que lidiar mucho con el estrés, la ansiedad y la depresión, ya que recibía agresión verbal de forma constante por parte de sus jefaturas, y aunque deseaba renunciar en muchas ocasiones, siempre terminaba arrepintiéndose por temor a no encontrar otro trabajo, dejar de estudiar y no poder lograr sus objetivos. En este aspecto, actualmente se encuentra laborando en uno nuevo y refiere sentirse más cómoda. Finalmente, en su vida familiar, manifiesta llevarse bien con cada uno de los integrantes de su familia, sin embargo hay ocasiones en que presenta problemas con la madre, refiere que ella es muy histérica, se enoja sin motivo alguno, la grita e insulta y tiende a romper cosas en momentos de mucho enojo, frente a ello la paciente solo atina a quedarse callada y una vez sola se siente muy triste y rompe en llanto.  

1. Anamnesis personal normal y patológica

La paciente relata que desde muy pequeña ha sido muy amigable y amable, con todos, no le importaba la condición social de sus amigas, jugaba con ellas y las ayudaba. Ha sido también aplicada con sus tareas, no ha sido la mejor de la clase pero sí cumplía con lo requerido.

El embarazo de la madre, según manifiesta, se dio cuando ella tenía veintisiete años, no fue de forma planificada y duró el tiempo requerido de nueve meses. El parto fue normal, nació sana, con tres kilogramos y con una puntuación de nueve en el test de Apgar. La alimentación fue de pecho pero solo hasta el primer año porque en ese tiempo nació su hermana menor y para no quitarle los nutrientes de la leche, se la suspendieron a ella para dársela a su hermana.

Su desarrollo psicosomático fue el adecuado, caminó a la edad del año y nueve meses, y pronunció sus primeras palabras a los 2 años. Manifiesta que, no se enfermaba tanto, en ese aspecto sí sus padres se preocupaban por ella, estaba siempre abrigada y la alimentaban. 

Presentó enuresis hasta los 12 años, refiere que tenía muchas pesadillas, por lo general se trataban de que se caía de un techo hacía el vacío. Se chupó el dedo hasta los 3 años, la hacía sentirse tranquila. No se comía las uñas, al contrario, las tenía recortadas porque la molestaban. De niña tuvo pataletas por querer que le compraran juguetes o dulces. No recuerda haber experimentado la masturbación cuando fue niña. Fantasías sexuales sí, justo tiempo después de su primera menstruación.

Inició el primer grado de primaria a los 6 años, le fue bien, era aplicada, participaba en concursos de conocimiento y obtuvo diplomas en varios de ellos. A los 13 años se muda de la ciudad en donde pasó toda su niñez a Huancayo y fue en esta ciudad que continuó el colegio, manifiesta que aunque le costó adaptarse siguió siendo aplicada con lo debido.

Así mismo refiere que, sí le gustaba ir a la escuela y al colegio, porque tenía muchos amigos, a pesar de ser un poco tímida era amiga de casi todos. Además, los profesores la trataban bien. Se sentía a gusto en el colegio. Así mismo, los cursos que le gustaban más era todo lo referido a letras, sobre todo Historia y Educación Física, en la primera porque la atraía conocer la cultura de todos los lugares sobre todo del Perú, y en la segunda porque le encantaba jugar con sus amigas, no era muy buena en los deportes pero disfrutaba ese curso.

Así mismo manifiesta que, hubiera preferido otro tipo de educación, como en otros países, no tener que usar uniforme y tener en la secundaria cursos electivos. También, desde pequeña siempre quiso ser abogada.

Después de haber terminado la secundaria, la paciente relata que, en un primer momento se preparó en una academia “ADUNI” de Lima con la intención de postular e ingresar a la Universidad Mayor de San Marcos en la facultad de Derecho y Ciencias políticas, pero no lo consiguió. Luego su padre le propuso que estudiara Medicina Humana en la Universidad Peruana Los Andes en Huancayo, así que estudió un semestre, pero el tema económico se presentó y tuvo que abandonar la carrera. Posteriormente postuló a la Universidad San Cristóbal de Huamanga de Ayacucho, ingresó a la facultad de enfermería, estudió también un semestre, pero como las huelgas eran muy continuas decidió abandonar la carrera, además refiere que no le gustaba dicha profesión. En la actualidad se encuentra estudiando la Carrera Profesional de Derecho en Huancayo en la Universidad Continental y afirma que le va muy bien y que se encuentra en noveno semestre.

Posee una buena alimentación, en lo posible trata de comer saludable en las tres horas significativas del día (desayuno, almuerzo y cena), posee un horario fijo para cada una de ellas y las veces es que suspende o atrasa una de ellas es por cuestiones de dinero o trabajo.

Refiere que su sueño se ha visto alterado, aunque algunas veces duerme las ocho horas necesarias, hay otras noches en que se despierta de golpe en madrugadas y le cuesta volver a conciliar el sueño, al amanecer despierte cansada y apática. Las pesadillas que presenta se dan en esos despiertos fortuitos de madrugada, y su pesadilla más recurrente es en la que se visualiza como niña y se  encuentra en la cima de una casa sobre un tejado, desde lo alto mira hacia abajo y descubre que no hay suelo, parece una caída sin final, acto seguido se cae y en la caída grita desesperadamente. Despierta asustada.

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