Historia clínica. Alteraciones mentales o emocionales

Historia Clínica

Motivo de consulta

Manifiesto: _________________________________________________________

Latente: ___________________________________________________________

Historia de enfermedad actual:

Alteraciones mentales o emocionales

¿Alguna vez algún familiar ha tenido tratamiento psiquiátrico?

Si__ No__ Especifique: ______________________________________

¿Alguna vez algún familiar ha tenido tratamiento psicológico?

Si__ No__ Especifique: ______________________________________

¿Alguna vez usted ha tenido tratamiento psiquiátrico?

Si__ No__ Especifique: ______________________________________

¿Alguna vez usted ha tenido tratamiento psicológico?

Si__ No__ Especifique: ______________________________________

¿Padece de alguna enfermedad hereditaria?

Si__ No__ Especifique: ______________________________________

¿Qué fue lo último que le ocurrió para que decidiera venir al psicólogo?

__________________________________________________________________

¿Desde cuándo empezó el problema?

__________________________________________________________________

¿Cómo fue la última ocasión cuando sucedió el problema?

__________________________________________________________________

¿Qué ocurrió en su vida antes de que surgiera la situación?

__________________________________________________________________

¿Qué emociones predominan más en su día a día?

Alegría__ Enojo__ Asco__ Sorpresa__ Tristeza__ Miedo__

¿Cómo consideras tu estado emocional actual?

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Trastornos Psicosomáticos

¿Presenta alguno de los siguientes padecimientos?

Gastritis__ Colitis__ Migraña__ Problemas respiratorios__ Insomnio__ Urticaria__ Dermatitis__ Dolores crónicos__ Cefalea__

¿Ha sido tratado por algún especialista? Sí__ No__

Alteraciones médicas

¿Cuántas comidas realiza al día? ______________

Horas de sueño diarias: -3__ 4-5__ 6-7__ +8__

¿Padece de alguna alergia? Si__ No__ Especifique_________________________

Cuando usted se enferma usualmente:

Acude al médico__ Acude con algún conocido__ Se auto medica__ Espera a que pase la enfermedad__

¿Alguna vez ha sido hospitalizado? Si__ No__ Especifique___________________

¿Alguna vez se ha sometido a alguna cirugía? Si__ No__ Especifique__________

¿Actualmente padece alguna enfermedad? _______________________________

¿Por quién fue diagnosticada? _________________________________________

¿Toma algún medicamento? Si__ No__ Especifique: _______________________

Trastornos neurológicos

¿Alguna vez algún familiar ha asistido al neurólogo?

Si__ No__ Especifique: ______________________________________

¿Alguna vez usted ha asistido al neurólogo?

Si__ No__ Especifique: ______________________________________

Historia Familiar

Nombre de la madre: ___________________________ Viva__ Finada__

Nombre del padre: ___________________________ Vivo__ Finado__

Relación con la madre _______________________________________________

Relación con el padre _______________________________________________

¿Tiene hermanos? Sí __ No__ ¿Qué lugar ocupa? _________________

¿A quién recurrirías en un problema? ___________________________________

Historia Social

Nivel de estudios: a) básico     b) media superior    c) superior    d) posgrado

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