Historia clínica de adulto. Exploración de las áreas mentales

HISTORIA CLÍNICA DE ADULTO

N° de Historia: 3

Fecha: 07-02-2022

Psicólogo: 

Datos Personales

Nombre y Apellido: YP

Edad: 32 años

Género: Femenino

Cédula de Identidad: 19.953.227

Lugar y Fecha de Nacimiento: -

Estado Civil: Casada

Filiación Religiosa: -

Ocupación/Grado de Instrucción: Educación Secundaria (completa), ocupación ama de casa.

Dirección: Sector Ruiz Pineda

Teléfono: -

Datos suministrados por: La paciente.

MOTIVO DE CONSULTA

La paciente asiste a consulta porque desea trabajar la dificultad que tiene para establecer un vínculo afectivo con su hijo, esto debido a que desea ayudarle en su desarrollo. Además, expresa que está enfocada en realizarle un proceso quirúrgico a su niño “para que se vea como un niño normal”, pues este presenta hipoacusia bilateral, esto a pesar de que los médicos le han explicado la existencia de grandes riesgos y la posible disminución de la calidad de vida del infante. También alega que, al ver a su hijo, siente cierto rechazo, aun cuando en el momento de recibir la noticia de la condición del niño, solo dijo que “lo aceptaría tal cual” y que sería su hijo. Se pregunta constantemente el por qué a ella y suele compararlo con otros niños.

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GENOGRAMA

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INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN *

• Entrevista
• Observación
• Examen mental
• Inventario de Ansiedad de Beck: Para valorar los síntomas somáticos de ansiedad, tanto en desórdenes de ansiedad como en cuadros depresivos

EXAMEN MENTAL

Antecedentes

La paciente quedó embarazada de forma planificada, sin embargo, el nacimiento del bebe se adelantó dos días a raíz de una fuerte discusión con su esposo. Tuvo un hijo con hipoacusia bilateral por el cual ha sentido rechazo porque nació con dicha condición y porque quería tener una niña. Durante la cesárea estuvo despierta y fue un proceso prolongado, el cual recuerda con nostalgia debido a que varios familiares han fallecido. Vivió un proceso migratorio de dos años a Colombia en el que su hijo sufrió de bullying, además de recibir constantes quejas debido a su comportamiento.

EXPLORACIÓN DE LAS ÁREAS MENTALES

Aspecto y actitud: Vestimenta acorde al momento, actitud de tensión y ansiosa

Nivel de conciencia: Lúcida.

Orientación: Preservada.

Atención: Atenta a lo que se le preguntaba y decía.

Memoria: Sin alteraciones evidentes.

Lenguaje: Abordable.

Pensamiento: Insistente.

Afecto: No se evidencia afecto maternal hacia su hijo

SÍNTESIS

Paciente femenina de 32 años de edad, asiste a consulta con una vestimenta acorde al momento, pero con una actitud de tensión e inquietud. Se mantiene lúcida con una orientación preservada y atenta a todo lo que se le decía. A nivel de memoria no se evidenciaron alteraciones. Presentó un lenguaje abordable y claro, con un pensamiento insistente con respecto a operar a su hijo, aun cuando se le ha dicho que es una operación riesgosa. No se evidencia un nivel afectivo mamá-hijo.

EVALUACIÓN MULTIAXIAL (DSM IV)

Eje I.- F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada [300.02] (DSM-IV).

Eje II.- Ninguno.

Eje III.- Ninguno.

Eje IV.- Problemas relativos al grupo primario de apoyo. No acepta la condición de salud de salud de su hijo.

Eje V.- EEAG = 60.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: IDX

F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada [300.02] (DSM-IV)

Criterios que cumple para la Patología (DSM-IV)

• Ansiedad y preocupación excesivas sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades, que se prolongan más de 6 meses.
• Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
• La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses).

• Inquietud o impaciencia
• Fatigabilidad fácil
• Tensión muscular
• Irritabilidad.

• Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo

Plan de intervención

Se trabajó con la corriente cognitivo-conductual la cual se utilizó con diversas técnicas que ayudan a la persona a disminuir la ansiedad.

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