Historia clínica Alteración de la conciencia, nauseas, alza térmica

HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES

HOSPITAL: Hospital Santa Maria del Socorro de Ica

SERVICIO: Medicina Interna

CAMA: 7- A

HC: 125780

I. ANAMNESIS        

   A. FILIACIÓN:

• Nombre y Apellidos: Salcedo Nieto Jesús Antonio
• Edad: 58 años
• Sexo: masculino
• Fecha de nacimiento: 23 – 07 - 1964
• Grado de instrucción: Superior completa
• Ocupación: Maestro de artes (antes), trabaja en carrito sanguchero
• Estado civil: Casado
• Religión: Católico
• Dirección: Calle Luren Mz. C Lt 6
• Procedencia: Ica
• Fecha y lugar de ingreso: 18/07/2023
• Fecha de hospitalización al servicio: 19/07/2023
• Fecha de realización de historia clínica: 21/07/2023
• Tipo de anamnesis: Directa e Indirecta

  B. ENFERMEDAD ACTUAL:

• Motivo de consulta: Alteración de la conciencia, nauseas, alza térmica
• Tiempo de enfermedad: 2 días
• Forma de inicio: Insidioso
• Curso de la enfermedad: Progresivo
• Relato de la enfermedad:

Pacientes varón con un cuadro de evolución de 10 días, familiar refiere que luego de haber sido dado de alta, el paciente seguía estrictamente las indicaciones dadas por el médico, su familiar refiere que 2 días antes del reingreso al hospital refiere que el abceso que se ubica en región perianal empezó a supurar un líquido de color amarillo por lo que el familiar decide limpiar y curar el absceso, también presentaba pérdida de apetito, dolor, escalofríos, malestar general, náuseas, una hora antes de ingresar al hospital presenta náuseas, pérdida de la conciencia, sensación de alza térmica, se procede a llamar al SAMU, quienes al llevar detectan que el paciente tiene una glucemia de 37 g/dL

FUNCIONES BIOLOGICAS

• Hambre: disminuida antes del ingreso, recuperada en el hospital
• Sed: aumentada (2 litro y medio al día)
• Sueño: Alterado (solo duerme 5 horas)
• Orina: Aumentada, es por sonda vesical (5 veces de cambio de la bolsa)
• Deposiciones: 1 o 2 veces al día (conservado), blandas, de coloración normal, puede presentar diarrea al consumir alimentos con lactosa.

II.    ANTECEDENTES

1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

• Vivienda: Material noble, con todos los servicios completos
• Alimentación: Desayuno: café, pan, palta, Almuerzo: Verduras, carnes algunos días, menestras. Cena: Caldo, infusiones.
• Vestimenta: Limpia, de acuerdo a la estación, sexo y edad.
• Animales: 2 perros, un loro
• Higiene: Conservada
• Condición socioeconómica: Media
• Hábitos nocivos: Café (-) Alcohol (-) Drogas (-) Tabaco (-) Té (-) gaseosa (-) café (+)

1. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS:

• Vacunas completas
• Vacuna Covid-19 (5 dosis)

1. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

• Enfermedades anteriores: DM (+) y HTA (+) desde hace 15 años, TBC (-), Escabiosis

RAM: Dexametasona

DM – tratamiento con Metformina de 850 mg 2 veces/día

HTA – Losartán 2 veces/día, Nifedipino de 30 mg 1 vez/día mañana

Atorvastatina 1 vez/día en la noche

• Hospitalizaciones anteriores e intervenciones quirúrgicas: 1 vez, hace 4 meses (29 de Junio)
• Alergias: Dexametasona  
• Transfusiones sanguíneas: 1 vez

1. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Papá: TBC, fallecido

Mamá: HTA  

Hermanos(as): (1) TBC, fallecido

Hijos (2): aparentemente sanos

1. EXAMEN FÍSICO:

ECTOSCOPÍA:

Paciente de sexo masculino, quien aparenta su edad cronológica en regular estado general, regular estado de nutrición, regular estado de hidratación en posición decúbito dorsal pasivo, afebril, ventilando espontáneamente de contextura mesomórfica con presencia de vía periférica en brazo derecho y estado de consciencia lucido orientado en tiempo, espacio y persona, pero no tan colaborativo al interrogatorio.

            FUNCIONES VITALES:

• Presión arterial: 110/60
• Frecuencia cardiaca:80 latidos por minuto
• Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto
• Temperatura: 36.6 °C
• Saturación de oxígeno: 96%
• FiO2: 21%

              EXAMEN FISICO GENERAL

• Piel y faneras: De color moreno, tibia, poca elasticidad y turgencia conservada, uñas de forma conservada, cabello y forma conservada, llenado capilar < 2 segundos. Presencia de lesiones a nivel de pecho, zona tibial y parte superior de los pies, con picazón y diagnóstico previo de escabiosis.
• Sistema linfático: No se palpan adenopatías
• Tejido celular subcutáneo:  No presencia de edemas
• Sistema osteoarticular: Articulaciones simétricas, movilidad disminuida en miembros inferiores, movilidad conservada en miembros superiores
• Sistema muscular: Tono muscular, fuerza muscular limitado en miembro interior.

            EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

• Cabeza: cráneo normocéfalo, central, simétrico, sin deformaciones, ni prominencias, no doloroso a la palpación. Con buena implantación pilosa.
• Cara: Simétrica sin cicatrices visibles
• Cejas: Simétricas pobladas
• Ojos: Pupilas isocóricas fotorreactivas, presencia de cataratas
• Conjuntivas: rosadas de regular humedad
• Orejas: Simétricas, buen estado de implantación, conducto auditivo permeable.
• Nariz: Simétrica central, fosas nasales permeables.
• Boca: labios simétricos, sin presencia de cicatriz, lengua humeda y tamaño normal, piezas dentales conservadas
• Cuello: simétrico, central, movilidad conservada, no se observa ingurgitación yugular, no se palpa adenopatías.

EXAMEN DEL APARATO RESPIRATORIO

• INSPECCIÓN: tórax simétrico, movimientos respiratorios rítmicos, expansibilidad torácica normal
• PALPACIÓN: expansión y elasticidad torácica normal en ambas bases pulmonares, vibraciones vocales conservadas
• PERCUSIÓN: Sonoridad conservada
• AUSCULTACIÓN: murmullo vesicular en ambos campos pulmonares normales, no se escuchan ruidos agregados, no soplos ni frotes

EXAMEN DEL APARATO CARDIOVASCULAR

• INSPECCIÓN: No se observa choque de punta
• PALPACIÓN: No se palpa choque de punta
• PERCUSIÓN: Área cardiaca con matidez conservada
• AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, regulares, no soplos.

EXAMEN REGIONAL DEL ABDOMEN:

• INSPECCIÓN: blando depresible, globuloso, sin presencia de cicatrices.
• PALPACIÓN: doloroso a la palpación profunda en flanco izquierdo
• PERCUSION: matidez hepática conservada, meteorismo intestinal
• AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos presentes .

APARATO GENITOURINARIO:

• INSPECCIÓN: Genitales externos de acorde al sexo.
• PALPACIÓN: PRU (-), PPL (-)

EXAMEN DE EXTREMIDADES:

• Miembros inferiores: Sin deformidades óseas, movilidad limitada, no sensibilidad, sin presencia de cicatrices.
• Miembros superiores: sin deformidades óseas, movilidad conservada, sensibilidad conservada, sin presencia de cicatrices.

EXAMEN NEUROLOGICO:

• Estado de consciencia: Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona.
• Glasgow: 15/15
• Actitud: Decúbito dorsal pasivo

1. Trofismo: Conservado en miembros superiores, disminuido en miembros inferiores
2. Signos meníngeos:

• Rigidez de nunca: No presenta
• Signo de Kerning: No presenta
• Signo de Bruntzinski: No presenta

1. Funciones superiores:

• Memoria: conservado
• Lenguaje: conservado
• Atención: conservado

• Signo de Babinski: No presenta
• Motilidad activa:

• Fuerza muscular:[pic 1]

[pic 2]

[pic 3][pic 4]

[pic 5][pic 6]

[pic 7][pic 8][pic 9][pic 10]

Conclusión: Fuerza muscular en miembros inferiores limitada y en miembros superiores conservada

Pares craneales:

• I par craneal: conservada
• II par craneal: conservada
• III, IV, VI par craneal: conservada
• VII par craneal: conservada
• VIII par craneal: conservada
• IX y X par craneal: conservada
• XI par craneal: conservada
• XII par craneal: conservada

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:

• Síndrome febril
• Síndrome doloroso
• Sindrome gastrointestinal
• Sindrome dermatológico
• Síndrome anémico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

...