Informe neuropsicologico

INFORME NEUROPSICOLÓGICO

1. DATOS GENERALES.

Nombres y Apellidos        : A. M. P.M.

Fecha de Nacimiento        : 21/09/1965

Lugar de Nacimiento        : Juliaca

Procedencia                : Juliaca

Grado de Instrucción        : Secundaria completa

Ocupación Actual                : Ama De Casa

Religión                        : Católica

Lateralidad                : Diestra

Referente                        :

Informante                : Directo

Examinador (a)                : Shirley Barrio de Mendoza Quea

1. MOTIVO DE CONSULTA.

        Evaluación neuropsicológica

1. PROBLEMA ACTUAL.

• tiempo: 2017
• síntomas principales:

• Dolor de cabeza
• Dolor de huesos
• Adormecimiento de la cintura

• ANTECEDENTES CLÍNICOS:

La paciente indica que fue internada en el hospital Honorio delgado  de la ciudad de Arequipa. La internaron durante un  2 días y una noche se sentía muy mal no podía caminar por los dolores de cabeza el doctor que la atendió le receto medicamentos y reposo.

1. COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA.

APARIENCIA FÍSICA: la paciente vestía de una manera casual .una chompa de lana, falda de tela, pantalón de lana, un chullo y un saco de color uva. Es de contextura delgada y altura mediana.

ORIENTACIÓN DEL TIEMPO: La paciente tuvo dificultad para recordar que fecha era el día de la entrevista pero sin embargo  indico correctamente donde estaba ubicado y donde vivía.

ACTITUD DURANTE LA ENTREVISTA: Durante la entrevista la paciente se le notaba incomoda con las preguntas y un poco cansada. Pero sin embargo respondía a cada una de ellas

1. PROBLEMAS PRESENTADOS:

1. SÍNTOMAS

a) auto observación: la paciente se ha sentido mal a veces, siente dolores de cabeza, dolor y a su vez estos dolores van avanzando.

b) observación: su esposo de la paciente afirma que su esposa se olvida de algunas cosas y que cada vez son más seguidas y que a su misma vez tiene fuertes dolores de cabeza

c) reportes complementarios: la paciente relata que no tuvo ningún tipo de paralizaciones hasta esa edad que tiene actualmente.

2. DIMENSIÓN DEL PROBLEMA:

a)  frecuencia: la paciente siente dolores tres veces a la semana.

b) severidad: el dolor del 1 al 10. La paciente siente el dolor del 1 al 5.

c) duración: la paciente siente el dolor  3 veces al día durante el tiempo de 10 minutos.

1.  ANTECEDENTES

1. ÁMBITO HISTÓRICO:

a) inicio de los síntomas (agudo, progresivo)

La paciente relata que los dolores al principio era agudo le dolía mucho la cabeza, después el dolor se volvió progresivo  le dolía cada 6 meses.

b) las circunstancias del comienzo circundante

La paciente relata  hace  años atrás de haber pagado casi todas las mensualidades de  la universidad de su hijo pero  fue al banco a pagar su última mensualidad y se entera que debía dos mensualidades y tenía que pagar con moras y era el último día de pagos por causa de las festividades que se aproximaban.

c) prueba del funcionamiento pre motor:  

La paciente relata que antes era más activa y podía recordar con normalidad donde ponía las cosas

Ahora actualmente siente dolores de cabeza, a veces para de mal humor, se le olvida las cosas que le explican y donde pone las cosas, cuando se preocupa le empieza a doler la cabeza.

2. VARIABLES ORGÁNISMICAS

a) edad: 54 años de edad

b) sexo: Femenino

c) nivel de educación: secundaria completa

d) nivel socioeconómico: clase media

e) estatus ocupacional: comercio de tienda de abarrotes

3. CORRIENTE DE LA CONDICIÓN FÍSICA O FISIOLÓGICA

1. LA MEDICACIÓN/ TIPOS/ DOS AJES

La paciente consumía los siguientes medicamentos, antalgina, aspirina, Noval Gina en gotas para la fiebre. Lo tomaba cada 8 horas al día.  Cada pastilla contenía de 3mg  a  5 mg y la Noval Gina en gotas contenía de 8ml lo tomaba 4 a 5 gotas en una taza de agua o te.

2. complicaciones médicas (metástasis)

• sudor en la frente u en el cuerpo
• fiebres
• poca energía durante el día
• agotamiento execivo

3. otros factores no relatados directamente al problema

El paciente asegura que no tiene.

1. CONSECUENCIAS E IMPLICACIONES DEL PROBLEMA PRESENTES

1. aspectos funcionales respecto al deterioro

1. familia: la paciente indica que su relación con su familia es buena aunque indica que casi no se lleva bien con su hija por su rebeldía.
2. trabajo: no ninguno
3. escuela: no ninguno
4. ambiente social: la paciente tuvo un problema le acusaron de injustamente una de sus familiares que fue su cuñada  le acusó de haberle robado  dinero y su esposo, familia  e hermanos la miraron mal.

1.   estatus legal

        No presenta litigio.

1. Cambios necesarios: hábitos / roles

La paciente antes solía usar solo la mano derecha para trabajar, cargar peso porque casi con la mano izquierda no podía. Ahora actualmente utiliza más la mano izquierda por causa de una caída leve porque a veces le duele la mano derecha.

1. Aspectos o modificación para disminuir  tus  síntomas.

Antes la paciente solía ir a comprar mercaderías para  su tienda cundo compraba siempre me olvidaba poner a la bolsa algunas cosas que compre y llegaba a casa y no había pero si lo había comprado.

Ahora antes de ir a comprar hace una lista de todo lo que comprara y al momento de comprar lee su lista y va metiendo a la bolsa y así ya no se olvida nada

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