Inventarios De Personalidad

INTRODUCCION

El trastorno por dolor pertenece al grupo de los trastornos somatomorfos, que son aquellos trastornos en los que la presencia de síntomas físicos sugieren una enfermedad médica. Dichos síntomas no se explican completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental.

Según el DSM-IV-TR estos trastornos son:

1. Trastorno de somatización, caracterizado por múltiples síntomas físicos, que empiezan antes de los 30 años, persiste durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

2. Trastorno de conversión, en el que se producen uno o más síntomas o déficit que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurológica o médica.

3. Hipocondría, donde predomina la preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos.

4. Trastorno dismórfico corporal, en el que existe una preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico y cuando hay leves anomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva.

5. Trastorno por dolor, del que tratara la presente monografía.

6. Trastorno somatomorfo indiferenciado.

7. Trastorno somatomorfo no especificado.

La clasificación CIE-10 define los trastornos somatomorfos como aquellos trastornos en los que la presentación repetitiva de síntomas físicos se acompaña de demandas persistentes de investigación médica.

TRASTORNO POR DOLOR

PRIMERA PARTE

1. HISTORIA

El trastorno por dolor ha recibido otras denominaciones a lo largo de la historia, como trastorno de dolor somatomorfo, trastorno de dolor psicógeno, trastorno idiopático de dolor o trastorno atípico de dolor. La CIE-10 lo denomina dolor somatomorfo persistente.

Las civilizaciones antiguas registraron en tablas de piedra relatos del dolor y de los tratamientos usados: presión, calor, agua y sol. Los humanos primitivos relacionaban el dolor al diablo, la magia y los demonios. El alivio del dolor era la responsabilidad de los brujos, chamanes, sacerdotes y sacerdotisas que usaban hierbas, ritos y ceremonias como tratamientos.

Los Griegos y los Romanos fueron los primeros en anticipar la teoría de la sensación, la idea de que el cerebro y el sistema nervioso tienen un papel en producir la percepción del dolor. Pero no fue hasta la Edad Media y hasta dentro del Renacimiento, en los siglos 1400 y 1500, que la evidencia en apoyo de estas teorías comenzó a acumularse. Leonardo da Vinci y sus contemporáneos llegaron a creer que el cerebro era el órgano central responsable por la sensación. Da Vinci también desarrolló la idea de que la médula espinal transmite sensaciones al cerebro.

En los siglos 17 y 18, el estudio del cuerpo y los sentidos continuó siendo una fuente de asombro para los filósofos del mundo. En 1664, el filósofo francés René Descartes describió lo que hasta la fecha aún se conoce como "vía del dolor." Descartes ilustró cómo partículas de fuego, en contacto con el pie, viajan al cerebro y comparó la sensación de dolor con el sonido de una campana.

En el siglo 19, el dolor fue a habitar en una nueva morada, las ciencias, allanando el camino para los avances en la terapia del dolor. Los científicos médicos descubrieron que el opio, la morfina, la codeína y la cocaína podían usarse para tratar el dolor. Estos medicamentos llevaron al desarrollo de la aspirina, hasta hoy el analgésico usado más comúnmente. En breve, se refinó la anestesia general y regional y se aplicó durante cirugía.

"No tiene más futuro que sí mismo," escribió la poetisa Americana del siglo 19 Emily Dickinson hablando del dolor. A medida que se desarrolla el siglo 21, sin embargo, los avances en la investigación sobre el dolor están creando un futuro menos sombrío que el descrito en el verso de Dickinson, un futuro que comprende un mejor entendimiento del dolor, junto con tratamientos muy mejorados para mantenerlo controlado.

2. EL DOLOR

El dolor es una experiencia perceptiva de gran complejidad, resultado de un gran número de factores: biológicos, psicológicos y sociales.

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como: Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial o descrito en términos de tal daño.

Es útil distinguir entre dos tipos básicos de dolor, agudo y crónico, porque tienen grandes diferencias.

• El dolor agudo, mayormente es consecuencia de una enfermedad, inflamación, o lesión tisular. Este tipo de dolor generalmente aparece abruptamente, por ejemplo, luego de un trauma o una operación, y muchos pueden acompañarse por ansiedad o angustia emocional. La causa del dolor agudo generalmente puede diagnosticarse y tratarse, siendo el dolor autolimitante, o sea que está confinado a un período de tiempo y gravedad dado. En algunas instancias raras, puede convertirse en crónico.

• El dolor crónico se considera ampliamente como el representante mismo de la enfermedad. Puede empeorar mucho debido a factores ambientales y psicológicos. El dolor crónico persiste durante un período de tiempo más largo que el dolor agudo y resiste la mayoría de los tratamientos médicos. Puede causar problemas graves para los pacientes, y a menudo lo hace.

De una forma didáctica Melzack y Casey (1968) describieron el dolor como una experiencia tridimensional:

1. Sensorial-discriminativa: Esta dimensión sería la parte más periférica de la percepción dolorosa, lo que los fisiólogos denominarían la entrada sensorial.

2. Motivacional-afectiva: Incluye el procesamiento de la información a un nivel intermedio, en el troncoencéfalo, a través de interconexiones entre los sistemas reticular y límbico; implicaría comportamientos de acercamiento o alejamiento a las situaciones relacionadas con el dolor.

3. Cognitivo-evaluativa: Hace referencia a la integración superior del dolor a nivel cortical, influenciada por factores atencionales, experiencias previas, tipos de pensamiento y creencias.

En resumen podríamos decir que el dolor está determinado por factores sensoriales, motivacionales y cognitivos, y que la modificación de dichos factores influyen en cómo se vivencia el dolor.

3. EVALUACIÓN DEL DOLOR

El dolor, ya sea agudo o crónico, es una experiencia perceptiva que además de la intensidad del estímulo nocivo se ve afectado por las distintas estructuras del sistema nervioso implicadas en el resultado perceptivo final (tronco del encéfalo, tálamo, hipotálamo, sistema límbico y corteza cerebral). La influencia de los factores psicosociales que rodean al dolor son responsables de la incongruencia entre dicho estímulo y la percepción final.

• Medida del dolor

Es un elemento fundamental en el estudio y tratamiento del mismo. Dada su naturaleza subjetiva, se accede a él a través de autoinforme del paciente, mediante escalas (analógico-visuales, verbales o numéricas); todas ellas son sencillas, de fácil uso y con garantías científicas (Jensen, 1989).

• Modo de describir el dolor

Se evalúa no sólo la intensidad del dolor, si no la importancia diferencial de los diversos factores sensoriales, evaluativos, afectivos, etc. El cuestionario más empleado para ello es el de McGill (Melzack, 1975).

• Duración del dolor

Se explora mediante el autorregistro de cambios en la presentación del dolor.

• Estrategias de afrontamiento ante el dolor

Se trata de evaluar los recursos del paciente antes de iniciar el tratamiento. Existen varios cuestionarios, como el de Vanderbit, el cuestionario de estrategias de coping de Rosentiel y Keefe (1983) o el inventario de estrategias de afrontamiento para el dolor crónico de Jensen (1995); por lo general, se consideran adaptativas las estrategias activas y desadaptativas las estrategias pasivas (Brown y Nicassio, 1987).

• Variables psicofisiológicas

El dolor produce cambios en la actividad de los sistemas nerviosos central y autónomo, con la consecuente afectación de diversos índices fisiológicos (tensión muscular, temperatura periférica, conductancia de la piel); no son cambios específicos del dolor, si no de la actividad fisiológica provocada por éste. Su estudio parece ser prometedor a la hora de conocer la fisiopatología del cuadro clínico y su relación con los distintos índices subjetivos de medida del dolor (Diaz, 1995).

• Variables comportamentales

Basándose en los principios del condicionamiento operante, Fordyce (1976) estudió y conceptualizó el comportamiento de los pacientes con dolor crónico. Acuñó el término de "conductas de dolor" para referirse a todo el conjunto de conductas susceptibles de ser reforzadas por el medio del paciente. La influencia de los aspectos operantes en el mantenimiento del dolor hace necesario considerarlos en el tratamiento. Entre otros aspectos se hace referencia a la importancia de la pareja del paciente en el refuerzo de las conductas de dolor; Kremer (1981) advierte una mayor proporción de dolor informado en presencia de la pareja.

• Variables emocionales

Los cambios emocionales relacionados con el dolor tienen una notable influencia en la percepción final de éste.

El dolor es un suceso aversivo que produce cambios emocionales congruentes con su carácter aversivo. La respuesta refleja de ira que produce puede expresarse mediante un comportamiento hostil o agresivo o de una forma solapada dirigiendo la agresividad hacia sí mismo (Berkowitz, 1990 y Fdez. y Turk, 1995).

Como la expresión de ira no es socialmente aceptada, es frecuente que no se manifieste o que se haga de forma ficticia, como desconfianza y resentimiento hacia la relación terapéutica, lo que Leiker y Hailey (1988) denominaron "hostilidad cínica".

La ira se sigue de miedo, tristeza e incapacidad de resolver problemas, lo que produce ansiedad y depresión, que a su vez facilita la percepción del dolor, dificulta el funcionamiento del sistema de modulación antinociceptivo y potencia cambios conductuales centrados en pasividad y falta de cooperación.

• Variables cognitivas

Los procesos cognitivos suponen la convergencia e integración dinámica de procesos fisiológicos, conductuales y emocionales.

Cuando la información sensorial del dolor alcanza el nivel superior de procesamiento, donde la información es interpretada y evaluada en función de variables cognitivas como la creencia sobre el origen y significado del dolor, las expectativas sobre la propia capacidad para solucionarlo, así como el recuerdo de experiencias similares. La cantidad y calidad del dolor estarán influenciadas por este procesamiento cognitivo.

a) Atribuciones y creencias: El conocimiento inicial que el paciente tiene de su problema es decisivo a la hora de planificar el tratamiento, que ha de ser compatible con dichas creencias. Si el dolor es permanente y misterioso habrá menos estrategias de afrontamiento y pensamientos más catastrofistas; sin embargo, si el dolor es pasajero y comprensible serán mayores las habilidades para controlar el dolor.

b) Control percibido sobre el dolor: La sensación de incontrolabilidad origina indefensión aprendida y depresión (Seligman, 1975), así como incapacidad para afrontar el trabajo, las actividades de la vida diaria y se desarrollan más conductas de evitación. Estos pacientes manifiestan deseo de control total del dolor, lo cual al ser imposible le lleva al fracaso. Por ello es necesario aceptar el dolor como problema, refrenar intentos de controlar lo incontrolable e incorporar estrategias de afrontamiento.

c) Expectativas del sujeto: El paciente adquiere expectativas de resultados y de eficacia (Bandura, 1977). Se pretende conocer y confiar en la eficacia del comportamiento que prevenga, reduzca o afronte el dolor (expectativa de resultados) y considerarse capacitado para llevarlo a cabo con éxito (expectativa de eficacia). La persona llevará a cabo la conducta si se cumplen ambas expectativas (Jensen, 1991).

4. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN CONDUCTUAL

En el caso del dolor crónico son la entrevista, la auto-observación y el auto-registro, los cuestionarios y los registros psicofisiológicos. No debemos olvidar la información médica relevante al caso y que se debe evitar abusar de los instrumentos de evaluación, optando por su uso paulatino en función de la relación coste/eficacia en términos de tiempo y molestias y de información relevante al caso.

• Entrevista conductual

Durante la realización de la misma se debe tener especial cuidado en no transmitir al paciente la sensación de que los cambios en el dolor son de su responsabilidad. Se debe recoger la siguiente información:

1. Datos de filiación (datos personales, familiares, situación laboral y profesional).

2. Diagnóstico del síndrome de dolor.

3. Fármacos que toma en el momento actual.

4. Año en que comenzó el dolor.

5. Circunstancias en que se produzco el comienzo del dolor (traumatismo, accidente laboral, enfermedad, intervención quirúrgica, etc.).

6. Tratamientos previos y actuales para el control del dolor (cirugía, psicoterapia, fisioterapia, etc.).

7. Profesionales a los que ha consultado por el dolor.

8. Características actuales del dolor.

9. Otros síntomas que acompañan al dolor.

10. Nivel en que el dolor afecta al sueño, relaciones sexuales, apetito, trabajo, etc.

11. Identificar el dolor como continuo, intermitente o fugaz.

12. Relacionar mejorías del dolor con determinados tratamientos o situaciones vitales.

13. Establecer relación de empeoramiento del dolor con supresión de algún tratamiento, exceso de ejercicio físico, un disgusto, cambios climáticos, etc.

14. Determinar qué elementos pueden influir en el dolor, ya sea aumentando o disminuyendo éste.

• Auto-observación y auto-registro

En primer lugar nos referiremos a la medida del dolor, dada la naturaleza subjetiva del mismo, utilizando escalas numéricas, verbales o analógico-visuales. Por otro lado será interesante recoger información sobre cambios ambientales, pensamiento, creencias, etc. acerca del dolor, necesarios no solo para conocer el contexto del dolor, si no para educar al paciente en la relación entre el dolor y dichos factores. El auto-registro del dolor debe adecuarse a las características de éste.

• Cuestionarios

El cuestionario de evaluación del dolor por antonomasia es el de McGill (Melzack, 1975), que fue diseñado para facilitar un índice de dolor para cada una de sus dimensiones sensorial-discriminativa, motivacional-afectiva y cognitivo-evaluativa. La utilidad de contar con un índice de medida del dolor para cada una de las dimensiones es de gran utilidad para la caracterización del dolor y la indicación y aplicación del programa terapéutico más adecuado; sin embargo este objetivo todavía no se ha alcanzado, y actualmente la relación coste/eficacia de una escala analógico-visual, numérica o verbal es mucho mayor que la del cuestionario de McGill (Gracely, 1992).

Otros muchos cuestionarios sobre dolor crónico se han desarrollado en los últimos años, tratando características específicas de síndromes (lumbalgia, dolor de cabeza) y aspectos relacionados con el problema del dolor (estrategias de afrontamiento, locus de control, ansiedad, miedo ligado al dolor); ejemplos de ellos son la Escala de Síntomas de Ansiedad sobre el Dolor de McCracken (1992) y el Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento de Rosentiel y Keefe (1983). La primera consta de cinco subescalas: ansiedad somática, ansiedad cognitiva, miedo, escape y evitación. El segundo consta de 48 ítems con respecto al uso de estrategias de afrontamiento dentro de 8 categorías: manejo de la atención, reinterpretación de las sensaciones de dolor, uso de auto-instrucciones, ignorar las sensaciones, rezar y tener esperanza, catastrofismo, aumento de actividades y conductas de dolor.

Además debemos recordar la utilización de cuestionarios generales para evaluar aspectos relacionados con el dolor, como el Cuestionario de Depresión de Beck (1961), que ha demostrado ser útil en la evaluación del dolor crónico (Haythornthwaite, 1991); no así el MMPI, que es escasamente útil en el campo del dolor (Main, 1991).

• Evaluación psicofisiológica

Es de gran importancia en el dolor crónico, debido a la naturaleza disfuncional del cuadro clínico. La evaluación debe realizarse considerando la/s respuesta/s relevantes al cuadro clínico, refiriéndose a aquellas situaciones más próximas a la vida ordinaria del paciente y empleando estímulos de la mayor validez ecológica para facilitar la interpretación de los resultados.

TRASTORNO POR DOLOR

SEGUNDA PARTE

1. DEFINICION

El trastorno por dolor es aquel trastorno somatomorfo cuyo síntoma principal es el dolor, el cual es de la suficiente intensidad como para demandar atención médica y no puede justificarse por patología médica o quirúrgica. El dolor se asocia a estrés emocional y deterioro del funcionamiento.

Los factores psicológicos influyen de forma importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación y la persistencia del dolor.

2. CLASIFICACION DSM – IV – TR

La DSM-IV-TR habla de tres subtipos:

1. Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos, cuando se cree que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.

2. Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica, si tanto los factores psicológicos como la enfermedad médica desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.

3. Trastorno por dolor asociado a enfermedad médica, si la enfermedad médica desempeña un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. No se considera un trastorno mental.

2.1. Curso

Según su curso el trastorno por dolor puede ser:

 Agudo, si dura menos de 6 meses.

 Crónico, si su duración es de al menos 6 meses.

3. DIAGNÓSTICO

3.1. Criterios diagnósticos de la DSM-IV-TR.

A. El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención médica.

B. El dolor provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

C. Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.

D. El síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionadamente (a diferencia de lo que ocurre en la simulación y en el trastorno facticio).

E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico y no cumple los criterios de dispareunia.

Especificar si:

 Agudo: duración menor a 6 meses.

 Crónico: duración igual o superior a 6 meses.

3.2. Criterios diagnósticos de la CIE-10

A. Presencia de dolor continuo (durante 6 meses o más) la mayoría de los días, grave y molesto, en cualquier parte del cuerpo, el cual no puede ser explicado de forma adecuada por un proceso fisiológico o un trastorno somático, y que es de forma consistente el foco principal de la atención del enfermo.

B. Criterio de exclusión más frecuentemente usado: No existe una esquizofrenia o trastornos relacionados y no se presenta únicamente durante cualquiera de los trastornos del humor (afectivos), trastorno de somatización, trastorno somatomorfo indiferenciado o trastorno hipocondríaco.

Como se puede ver la CIE-10 requiere que el dolor persista por lo menos seis meses (lo que la DSM-IV-TR denomina trastorno por dolor crónico) y que "no puede ser explicado de forma adecuada por un proceso fisiológico o un trastorno somático" (la DSM-IV sólo exige la contribución de factores psicológicos).

4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debe hacerse diagnóstico diferencial con los siguientes trastornos:

• Dolor físico, que habitualmente fluctúa en intensidad y es muy sensible a las influencias emocionales, cognoscitivas, atencionales y situacionales.

• Otros trastornos somatomorfos, aunque algunos pueden coexistir. Si el dolor aparece exclusivamente en el trascurso de un trastorno de somatización no debe hacerse el diagnóstico adicional de trastorno por dolor.

• Dispareunia, que tiene su propio diagnóstico.

• Trastorno de conversión, en el que la sintomatología no se limita al dolor.

• Otros trastornos mentales (depresión, ansiedad, psicosis), donde el dolor puede ser parte del cuadro clínico, pero no su característica principal.

• Simulación y trastorno facticio, en los cuales se finge o se produce intencionadamente el dolor, el primero para obtener un beneficio externo, el segundo sin esta motivación.

EPIDEMIOLOGÍA

El dolor que produce malestar significativo o deterioro en la actividad es, sin duda, muy frecuente, aunque su prevalencia no está del todo determinada.

Un estudio recientemente publicado en Alemania (Grabe, 2003) informa una prevalencia de 12,3% para el trastorno por dolor agudo y de 5,4% para el trastorno por dolor crónico.

Mientras que el trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica parece ser relativamente frecuente, el trastorno por dolor asociado únicamente a factores psicológicos lo es mucho menos.

El diagnóstico de trastorno por dolor es dos veces más frecuente en mujeres que en varones.

La edad de inicio del cuadro predomina entre los 40 y los 50 años. Se observa con mayor frecuencia en personas que realizan trabajos físicos.

Los familiares de primer grado de pacientes que padecen este trastorno tienen mayor probabilidad de sufrirlo, lo que apoyaría la teoría de la existencia de factores genéticos y mecanismos conductuales implicados en la fisiopatología del trastorno.

ETIOLOGIA

Se han implicado diversos factores en la génesis del trastorno por dolor.

 Factores psicodinámicos: El dolor sin una causa física sería la expresión de conflictos intrapsíquicos. Muchos de estos pacientes estarían convencidos de merecer sufrir.

 Factores conductuales: Las conductas dolorosas se refuerzan cuando se recompensan y se extinguen cuando se ignoran o castigan. Una de estas formas de recompensa lo constituyen las ganancias secundarias; estos pacientes utilizan frecuentemente el dolor como una forma de manipulación de las relaciones interpersonales para obtener algún tipo de ventaja.

 Factores biológicos: El córtex cerebral puede inhibir la estimulación de las fibras eferentes del dolor. La serotonina parece ser el neurotransmisor principal de las vías descendentes inhibitorias. Las endorfinas también participan en la regulación del dolor en el sistema nervioso central y su déficit parece correlacionarse con la amplificación de los estímulos sensoriales que llegan.

Un estudio recientemente publicado pone de manifiesto cómo los pacientes con dolor crónico cuentan una mayor prevalencia de problemas en la infancia, como malos tratos físicos y sexuales, malas relaciones con ambos padres, vacío afectivo, peleas y agresiones entre los padres y alcoholismo y otras drogadicciones en la madre (Imbierowicz, 2003).

CUADRO CLÍNICO Y COMORBILIDAD

Cuando hablamos de pacientes con trastorno por dolor no estamos hablando de un grupo homogéneo de sujetos.

Pueden presentar dolor lumbar, cefaleas, dolores faciales atípicos, dolores pélvicos crónicos (Ehlert, 1999) y cualquier otro tipo de dolor.

Por su parte el dolor puede ser postraumático, neuropático, neurológico, iatrogénico u osteomuscular (Streltzer, 2000).

La comorbilidad es frecuente en estos pacientes, destacando en frecuencia trastornos depresivos, de ansiedad y abuso de sustancias (Smith, 1992; Allaz, 1998; Okasha, 1999).

Los pacientes generalmente han recibido diferentes tratamientos médicos y/o quirúrgicos y han visitado a multitud de especialistas. Suelen estar tan centrados en el dolor que se refieren a él como la causa de sus problemas. Niegan otra fuente de malestar emocional y mantienen que son felices excepto por el dolor. El cuadro puede verse complicado por trastornos relacionados con sustancias que el sujeto consume para reducir su dolor. Un estudio asegura que el 30% de los pacientes con trastorno por dolor cumplen criterios de abuso de opioides en los dos años que duró el mismo (Wambach, 2001).

Los individuos que sufren dolor asociado a depresión grave o relacionado con una enfermedad terminal presentan mayor riesgo de suicidio.

Los enfermos con dolor están convencidos de que existe algún profesional en algún lugar que sabe cómo curar su dolor.

El dolor puede llevar a inactividad y a aislamiento social, lo que genera problemas psicológicos adicionales y reducción de la resistencia física, lo que origina, a su vez, cansancio y dolor adicional.

Puede asociarse a otros trastornos mentales (trastornos de ansiedad y del estado de ánimo) y a trastornos del sueño, como insomnio de conciliación, despertares frecuentes, sueño no reparador y disminución del tiempo de sueño; la apnea del sueño y las mioclonias nocturnas son más frecuentes en pacientes con trastorno por dolor que en la población general.

Un estudio pone de manifiesto cómo el 9% de un grupo de pacientes con cefalea como expresión de un trastorno por dolor padecen depresión mayor y el 16% distimia; pero llama la atención que el 77% tenían un trastorno de personalidad (la mayoría del tipo mixto) (Okasha, 1999).

De los síntomas depresivos los que más frecuentemente se observan son la falta de energía, anhedonia, disminución de la libido, insomnio e irritabilidad.

En los últimos años se viene haciendo referencia a la mayor prevalencia de alexitimia entre los pacientes con trastorno por dolor. Cox et al. (1994) en su estudio lo encuentra en el 53%.

En cuanto a la memoria, los pacientes con trastorno por dolor recuerdan menos palabras que expresan sentimientos positivos y sus criterios para el reconocimiento de términos negativos y de dolor son menos conservadores.

CURSO Y PRONÓSTICO

El curso puede ser agudo o crónico.

En la mayoría de los casos el diagnóstico es tardío y el paciente demanda atención psicológica cuando ya han transcurrido varios años desde el inicio del dolor. Este dolor aparece de forma abrupta y se incrementa durante semanas o meses.

El pronóstico varía, aunque a menudo produce una incapacidad total.

Por lo general tienen peor pronóstico aquellos pacientes con problemas caracterológicos previos (pasividad marcada) al trastorno por dolor, la implicación en procesos judiciales, aquellos que consumen sustancias adictivas y aquellos que presentan una larga historia de dolor. También si existe un número elevado de áreas dolorosas y si existe mucha sintomatología médica añadida al dolor.

Si los factores psicológicos son predominantes el dolor puede mejorar con el tratamiento o tras suprimir los refuerzos externos.

TRATAMIENTO

El tratamiento de estos pacientes irá encaminado al control del dolor, aunque no a la eliminación del mismo. Habrá que tener en cuenta que el tratamiento ha de ser multidisciplinar (debe integrarse en el tratamiento médico del dolor, siempre que esté indicado) y tener un carácter incremental (basado en la parsimonia y en el uso secuencial de los recursos terapéuticos).

Se les debe explicar el papel de los factores psicológicos al inicio del tratamiento, así como las emociones pueden afectar a las vías sensoriales del dolor. El terapeuta debe dejar claro que el dolor en estos pacientes es real.

• Fármacos

Los analgésicos no suelen resultar útiles.

Los ansiolíticos tampoco y, además, son objeto de abuso y mal utilización con mucha frecuencia.

Tanto los antidepresivos tricíclicos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina han demostrado ser eficaces, sin que esté claro si es a través de su efecto antidepresivo o por un mecanismo independiente.

Las anfetaminas pueden ser útiles, especialmente asociadas a inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Últimamente se están ensayando fármacos antiepilépticos en el tratamiento de este trastorno.

• Psicoterapia

Las técnicas cognitivo-conductuales son básicas para modificar actitudes negativas, creencias y conductas en relación con el dolor que sufren estos pacientes, así como para potenciar actitudes positivas.

A. Tratamiento de los aspectos psicofisiológicos

Las técnicas de biofeedback y de relajación progresiva son utilizadas desde los años setenta.

Las técnicas de biorretroalimentación son útiles en migrañas, dolores miofaciales y estados de tensión muscular. La eficacia de ambas técnicas en el dolor crónico ha quedado demostrada en numerosas investigaciones, entre ellas el metaanálisis de Blanchard (1980). En cuanto a su eficacia diferencial la relajación ha demostrado ser tan efectiva como el feedback, pero más barata y fácil de administrar, por lo tanto con mejor relación coste-eficacia.

B. Tratamiento de los aspectos conductuales

Son referencia obligada en el enfoque multidisciplinar del dolor crónico desde que Fordyce (1976) lo postulase. Resulta imprescindible la modificación y control de las contingencias inadecuadas de reforzamiento que presente el paciente, lo que supondrá un incremento del nivel de actividad junto con una reducción en la dependencia de la medicación para el dolor. Sin embargo el objetivo básico de este tipo de tratamiento no es la reducción del dolor si no la modificación de los aspectos operantes implicados en el problema. La eficacia del enfoque operante se ha constatado en la extinción de conductas de quejas y evitación, el incremento gradual de actividades adecuadas y en la progresiva reducción del uso de analgésicos (Labrador y Vallejo, 1985).

C. Tratamiento de los aspectos cognitivos

Una de las primeras y más completas aportaciones en el abordaje de los aspectos cognitivos implicados en el dolor crónico es la adaptación de la técnica de inoculación de estrés realizada por el grupo de Turk (1978). Este modelo se desarrolló, alcanzando la denominación de tratamiento cognitivo-conductual del dolor (Turk, 1983), que consta de tres fases: educacional, de adquisición de habilidades específicas y de aplicación práctica. Siete son los objetivos primarios de este tipo de intervenciones (Turk y Meichenbaum, 1994):

1. Cambiar la actitud del paciente hacia el dolor, haciendo que pase de insoportable a manejable.

2. Enseñarles técnicas de afrontamiento y habilidades para adaptarse y responder al dolor.

3. Reconceptualizar la autoimagen de pasivos, reactivos e indefensos a activos, competentes y con iniciativas.

4. Aprender las asociaciones entre pensamientos, sentimientos y conducta y, subsecuentemente, a identificar y alterar los patrones automáticos desadaptativos.

5. Enseñar habilidades específicas de afrontamiento y cuándo y cómo utilizarlas.

6. Potenciar la autoconfianza de los pacientes.

7. Ayudar a anticipar sus problemas y generar soluciones.

La efectividad clínica de los programas cognitivo-conductuales en el tratamiento del dolor crónico ha sido confirmada por diversos estudios.

Existen dos formas posibles de abordaje: individual, donde la terapia se ajusta al caso, en función de la información obtenida en el proceso de evaluación, y programada, en base a una pauta o protocolo de intervención que incluye todos los elementos positivos para el control del dolor y que se aplica a todos los pacientes.

• Tratamiento individual

Las decisiones terapéuticas se justifican en la propia dinámica de la intervención terapéutica. Habrá que considerar los siguientes apartados:

1. Aspectos relacionados con el dolor en el momento actual. Habrá conductas de evitación ante situaciones problemáticas (laborales, familiares, etc.), donde nuestra actitud irá encaminada a la eliminación de las contingencias de refuerzo de las conductas de dolor y al reforzamiento progresivo de comportamientos alternativos.

Si observamos cambios significativos de la intensidad del dolor en situaciones concretas (pensamientos, días determinados, etc.) debemos actuar sobre la cadena anticipatoria en términos estimulares. Por último también debemos actuar sobre los niveles excesivos de respuesta fisiológica (tensión muscular, temperatura periférica, amplitud del pulso y de la frecuencia cardíaca y conductancia de la piel) a través del biofeedback.

2. Otros problemas asociados. Nos referimos a problemas detectados en el análisis conductual y que son fuente de problemas, aunque no relacionados con el dolor, y que requerirán una atención especial.

3. Factores situacionales relevantes. Se trata de cambios de actividad bruscos de una forma relativamente continuada o, por el contrario, periodos de actividad de alta monotonía estimular; en todos los casos debe de ejercerse un control estimular sobre estas actividades, reduciéndolas y ejerciendo un enriquecimiento y diversificación estimular y comportamental del paciente.

4. Factores que aumentan el dolor. Se fomentará la realización de actividades dentro de cierto margen de tolerancia del dolor; técnicas de control de la atención, autoestimulación, etc., como medio de reducir el dolor percibido y desarrollar estrategias dirigidas a la reducción del mismo; técnicas encaminadas a reducir el aumento de la ansiedad y pensamientos catastrofistas inductores de un bajo estado de ánimo, mediante técnicas de auto-control fisiológico y emocional (básicamente entrenamiento en relajación guiada sobre el dolor).

• Tratamiento programado o en grupo

Se basa en introducir la práctica totalidad de los elementos terapéuticamente relevantes en el problema, con lo que la probabilidad de acertar es muy alta; lleva un curso relativamente fijo lo que facilita su aplicación por distintos terapéutas. Son ejemplos de tratamiento programado el programa de control operante de Fordyce (1976), dirigido a un factor de mantenimiento del dolor; el programa de control del dolor de cabeza de Blanchard y Andrasik (1985); el programa de mínimo contacto terapéutico para el tratamiento de las cefaleas, desarrollado por Castro (1990); el programa de Philips (1988), para el tratamiento de cualquier tipo de dolor (ver ANEXO 4); y el de Vallejo, Comeche y Diaz, desarrollado en la UNED, válido para cualquier tipo de dolor, aunque se esté aplicando a cefaleas.

En los últimos años se han desarrollado programas para el control del dolor, personificado en las denominadas Unidades del dolor, en las que, en ocasiones, es necesario ingresar al paciente, otras veces el tratamiento es de forma ambulatoria. Se trata de unidades multidisciplinarias (psicólogos, psiquiatras, rehabilitadores), donde se trata el dolor con medios físicos y si aparecen trastornos mentales concurrentes se diagnostican y se tratan. Estos programas han demostrado resultados satisfactorios y una buena relación coste/eficacia. (Hill, 1996).

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