Trastorno Paidopsiquiátrico
yay040627 de Septiembre de 2012
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LOS TRASTORNOS PSICOSOMATICOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
J.L. PEDREIRA
1
I.PALANCA
2
E. SARDINERO
3
L. MARTIN
4
RESUMEN
Los autores presentan una exhaustiva revisión acerca de los trastornos psicosomáticos en la
infancia y la adolescencia. Conjuntamente con la representativa revisión bibliográfica,
presentan datos recogidos en consultas de atención primaria, tanto de pediatría como de
psiquiatría infantil
(El Editor))
CONCEPTO Y CLASIFICACIONES
Se puede decir que no hay un consenso claro entre los diferentes grupos de investigadores
sobre lo que constituyen los Trastornos somatoformes en la infancia. En las clasificaciones actuales
(CIE 10 y DSM IV) se nominan una serie de trastornos en los que los síntomas físicos son nucleares en
el cuadro, sin embargo estos se clasifican bajo epígrafes muy diferentes. En un sentido amplio
entendemos que la "somatización" se refiere a un proceso que lleva al paciente a buscar ayuda médica
por síntomas físicos que son erróneamente atribuidos a una enfermedad orgánica.
Globalmente los cuadros se clasificarían en: a) aquellos en los que los factores psíquicos
sustituyen o tienen un peso etiológico fundamental en los síntomas físicos (p.e. trastorno conversivo). b)
aquellos en los que los factores psicológicos influyen en el desarrollo de patología física (p.e. los
trastornos clásicamente psicosomáticos: colitis ulcerosa, asma) y c) aquellos en los que los síntomas
físicos constituyen la manifestación principal del trastorno mental (p.e. trastornos de alimentación)
(Garralda, 1992). De forma complementaria Garfinkel (1990) había expresado la concurrencia en una
serie de círculos (Fig. 1) con dos áreas de intersección, representadas por los trastornos psíquicos que
aparecen en afecciones de origen orgánico (p.e. la repercusión emocional de afecciones crónicas en la
infancia) y los trastornos facticios (p.e. las formas clínicas de presentación del síndrome de
Munchausen en la infancia y la adolescencia).
1
J.L. PEDREIRA (Paidopsiquiatra. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús)
2
I. PALANCA (Psiquiatra Infantil. Centro Salud Navalcarnero, CAM)
3
E. SARDINERO (Psicóloga Clínico Infantil. Unidad Salud Mental Infantil Vallecas, CAM)
4
L. MARTIN (Pediatra. Centro Salud INSALUD, Madrid)Pedreira y cols
Rev Psiquiatr Psicol Niño y Adolesc. 2001, 3(1):26-51
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Refiriéndonos a las clasificaciones actuales, observamos que la mayoría de los niños con trastornos
somatomorfos no reúnen síntomas suficientes para cumplir los criterios diagnósticos de Figura: 1
Trastornos con clínica
somatoforme en infancia
Preeminencia
factores
orgánicos
Preeminencia
factores
intencionales
Preeminencia
factores
psíquicos
Enfermedad orgánica
verdadera
Afecciones fingidas
Trastornos ficticios
Factores psíquicos que influyen en
curso de afecciones orgánicas
Trs. Psicosomáticos/somatoformes
(p.e. Hipocondría, somatizaciones)
Garfinkel et al., 1991
Fig. 1
dichas clasificaciones, presentando un número menor de síntomas y a veces siendo algunos de los
criterios requeridos inapropiados o extremadamente infrecuentes en la infancia (p.e. los síntomas
genitourinarios del trastorno por somatización en el DSM). En la mayoría de los casos, el diagnóstico
infantil, según los criterios DSM ó CIE, es el de Trastorno somatoforme no especificado. En este sentido
sería oportuno adaptar los criterios de la etapa adulta a la edad infanto-juvenil, con el fin de permitir una
clasificación más específica y rigurosa.
Por otro lado, el diagnóstico de estos cuadros es un diagnóstico básicamente negativo, por
exclusión ("...que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno somático",
"...no puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida..."). En este sentido el
único dato "de evidencia" que puede orientar a estos trastornos, es la relación temporal entre el síntoma
físico y determinados acontecimientos vitales estresantes. Realizar un diagnóstico por exclusión, en
ausencia de una explicación médica para los síntomas físicos, puede conllevar una serie de problemas:
1) Que la enfermedad física no se haya manifestado todavía. 2) Que los procedimientos diagnósticos
apropiados pueden ser finalizados al realizar el diagnóstico psiquiátrico. 3) Que el conocimiento de esa
enfermedad sea insuficiente. 4) Que el problema puede ser orgánico, aunque exacerbado por aspectos
psicológicos. De esta forma el diagnóstico psiquiátrico podría llegar a impedir un adecuado tratamiento
(Mc Grath, 1995).
En el otro extremo situamos que no plantearse un problema psicológico en la etiología de
determinados cuadros, conlleva otra serie de problemas, como son el alto coste de los
procedimientos diagnósticos y la utilización de múltiples recursos asistenciales, el riesgo de
yatrogenia y la posible cronificación del cuadro.
CONTENIDOS PSICOPATOLOGICOS
Pedreira y cols
Rev Psiquiatr Psicol Niño y Adolesc. 2001, 3(1):26-51
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Al considerar la psicopatología en los TS, hemos de señalar que la evolución que ha experimentado el
estudio de los mismos, nos obligaría a incluir aquí algo mucho más complejo que la psicopatología
limitada del niñ@ enfermo. Las distintas aportaciones que se han ido realizando (estudios de lifeevents, culturales, familiares) han ido enriqueciendo sustanciosamente el conocimiento de los diferentes
factores que, interaccionando con el propio niñ@ y su nivel de desarrollo, dan lugar a la manifestación
de la enfermedad y/o contribuyen al mantenimiento de la misma.
La dificultad para la expresión verbal de las emociones en la infancia, fruto de la inmadurez
cognitiva y de la limitación de vocabulario, está considerada como uno de los factores que subyacen a
la comunicación del malestar emocional a través de síntomas físicos. La alexitimia se ha situado en el
centro de muchos trastornos psicosomáticos en el adulto, en intima relación con el pensamiento
operatorio, fase evolutiva de especial significación en la infancia, tal y como fue descrita por Piaget. Uno
de nosotros (Pedreira, 1991) ya expuso la coincidencia de contenidos entre el pensamiento operatorio
descrito por Marty en la clínica psicosomática, la alexitimia de Sifneos y la fase operatoria piagetiana, lo
que podía explicar la "facilidad" para la presentación de clínica psicosomática en la infancia y
adolescencia. Desde estos constructos se pone en relación los síntomas físicos con el nivel de
conciencia y percepción del estado emocional interno. El trabajo empírico que valide esta asociación en
la somatización pediátrica es aún muy escaso (Campo, 1994). Sin embargo la identificación de estos
procesos es importante por las implicaciones terapéuticas que tiene, p.e. algunas técnicas de
psicoterapia psicoanalítica demasiado rigurosas, al enfatizar los conflictos emocionales intrapsíquicos,
hace sentir al paciente progresivamente más tenso, con el riesgo de agravar sus síntomas o desarrollar
complicaciones médicas (Sifneos, 1996).
Cada vez se está desarrollando con un interés creciente el estudio de los factores de
personalidad de los niños con trastornos somatoformes. Algunos autores han descrito a estos pacientes
con rasgos de perfeccionismo, altas expectativas personales, autosuficientes, hiperresponsables,
"buenos en todo", que tienden a negar sus ansiedades, con familias felices sin problemas aparentes,
donde los conflictos también son negados o relegados (Garralda, 1992).
En un estudio realizado con 120 adolescentes, el estilo defensivo "represor" descrito por Weinberger y
Schwartz, ha sido el más frecuentemente hallado en los jóvenes con trastornos somatomorfos, factores
psicológicos que afectan a enfermedades médicas y trastornos conversivos. Los adolescentes con un
diagnóstico médico en el eje III eran igualmente clasificados con más frecuencia como "represores".
Este estilo se caracteriza por la incapacidad para identificar adecuadamente la experiencia emocional,
especialmente las emociones negativas como ansiedad, ira y agresividad. Esta dificultad parece
pronunciarse más a medida que se incrementa el estrés y el estado de alerta (tasa cardiaca, tensión
arterial, conductancia cutánea). La alteración de los mecanismos inmunológicos y endocrinológicos
provocada por esta activación puede poner a estos individuos en riesgo de padecer más problemas
médicos que las personas con otros mecanismos defensivos (Steiner, 1994; Cohen, 1995). Así, se ha
observado una disminución de los niveles de IgA a corto plazo tras un estrés psicológico;
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