Trastorno Paidopsiquiátrico

LOS TRASTORNOS PSICOSOMATICOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

J.L. PEDREIRA

1

I.PALANCA

2

E. SARDINERO

3

L. MARTIN

4

RESUMEN

Los autores presentan una exhaustiva revisión acerca de los trastornos psicosomáticos en la

infancia y la adolescencia. Conjuntamente con la representativa revisión bibliográfica,

presentan datos recogidos en consultas de atención primaria, tanto de pediatría como de

psiquiatría infantil

(El Editor))

CONCEPTO Y CLASIFICACIONES

Se puede decir que no hay un consenso claro entre los diferentes grupos de investigadores

sobre lo que constituyen los Trastornos somatoformes en la infancia. En las clasificaciones actuales

(CIE 10 y DSM IV) se nominan una serie de trastornos en los que los síntomas físicos son nucleares en

el cuadro, sin embargo estos se clasifican bajo epígrafes muy diferentes. En un sentido amplio

entendemos que la "somatización" se refiere a un proceso que lleva al paciente a buscar ayuda médica

por síntomas físicos que son erróneamente atribuidos a una enfermedad orgánica.

Globalmente los cuadros se clasificarían en: a) aquellos en los que los factores psíquicos

sustituyen o tienen un peso etiológico fundamental en los síntomas físicos (p.e. trastorno conversivo). b)

aquellos en los que los factores psicológicos influyen en el desarrollo de patología física (p.e. los

trastornos clásicamente psicosomáticos: colitis ulcerosa, asma) y c) aquellos en los que los síntomas

físicos constituyen la manifestación principal del trastorno mental (p.e. trastornos de alimentación)

(Garralda, 1992). De forma complementaria Garfinkel (1990) había expresado la concurrencia en una

serie de círculos (Fig. 1) con dos áreas de intersección, representadas por los trastornos psíquicos que

aparecen en afecciones de origen orgánico (p.e. la repercusión emocional de afecciones crónicas en la

infancia) y los trastornos facticios (p.e. las formas clínicas de presentación del síndrome de

Munchausen en la infancia y la adolescencia).

1

J.L. PEDREIRA (Paidopsiquiatra. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús)

2

I. PALANCA (Psiquiatra Infantil. Centro Salud Navalcarnero, CAM)

3

E. SARDINERO (Psicóloga Clínico Infantil. Unidad Salud Mental Infantil Vallecas, CAM)

4

L. MARTIN (Pediatra. Centro Salud INSALUD, Madrid)Pedreira y cols

Rev Psiquiatr Psicol Niño y Adolesc. 2001, 3(1):26-51

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Refiriéndonos a las clasificaciones actuales, observamos que la mayoría de los niños con trastornos

somatomorfos no reúnen síntomas suficientes para cumplir los criterios diagnósticos de Figura: 1

Trastornos con clínica

somatoforme en infancia

Preeminencia

factores

orgánicos

Preeminencia

factores

intencionales

Preeminencia

factores

psíquicos

Enfermedad orgánica

verdadera

Afecciones fingidas

Trastornos ficticios

Factores psíquicos que influyen en

curso de afecciones orgánicas

Trs. Psicosomáticos/somatoformes

(p.e. Hipocondría, somatizaciones)

Garfinkel et al., 1991

Fig. 1

dichas clasificaciones, presentando un número menor de síntomas y a veces siendo algunos de los

criterios requeridos inapropiados o extremadamente infrecuentes en la infancia (p.e. los síntomas

genitourinarios del trastorno por somatización en el DSM). En la mayoría de los casos, el diagnóstico

infantil, según los criterios DSM ó CIE, es el de Trastorno somatoforme no especificado. En este sentido

sería oportuno adaptar los criterios de la etapa adulta a la edad infanto-juvenil, con el fin de permitir una

clasificación más específica y rigurosa.

Por otro lado, el diagnóstico de estos cuadros es un diagnóstico básicamente negativo, por

exclusión ("...que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno somático",

"...no puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida..."). En este sentido el

único dato "de evidencia" que puede orientar a estos trastornos, es la relación temporal entre el síntoma

físico y determinados acontecimientos vitales estresantes. Realizar un diagnóstico por exclusión, en

ausencia de una explicación médica para los síntomas físicos, puede conllevar una serie de problemas:

1) Que la enfermedad física no se haya manifestado todavía. 2) Que los procedimientos diagnósticos

apropiados pueden ser finalizados al realizar el diagnóstico psiquiátrico. 3) Que el conocimiento de esa

enfermedad sea insuficiente. 4) Que el problema puede ser orgánico, aunque exacerbado por aspectos

psicológicos. De esta forma el diagnóstico psiquiátrico podría llegar a impedir un adecuado tratamiento

(Mc Grath, 1995).

En el otro extremo situamos que no plantearse un problema psicológico en la etiología de

determinados cuadros, conlleva otra serie de problemas, como son el alto coste de los

procedimientos diagnósticos y la utilización de múltiples recursos asistenciales, el riesgo de

yatrogenia y la posible cronificación del cuadro.

CONTENIDOS PSICOPATOLOGICOS

Pedreira y cols

Rev Psiquiatr Psicol Niño y Adolesc. 2001, 3(1):26-51

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Al considerar la psicopatología en los TS, hemos de señalar que la evolución que ha experimentado el

estudio de los mismos, nos obligaría a incluir aquí algo mucho más complejo que la psicopatología

limitada del niñ@ enfermo. Las distintas aportaciones que se han ido realizando (estudios de lifeevents, culturales, familiares) han ido enriqueciendo sustanciosamente el conocimiento de los diferentes

factores que, interaccionando con el propio niñ@ y su nivel de desarrollo, dan lugar a la manifestación

de la enfermedad y/o contribuyen al mantenimiento de la misma.

La dificultad para la expresión verbal de las emociones en la infancia, fruto de la inmadurez

cognitiva y de la limitación de vocabulario, está considerada como uno de los factores que subyacen a

la comunicación del malestar emocional a través de síntomas físicos. La alexitimia se ha situado en el

centro de muchos trastornos psicosomáticos en el adulto, en intima relación con el pensamiento

operatorio, fase evolutiva de especial significación en la infancia, tal y como fue descrita por Piaget. Uno

de nosotros (Pedreira, 1991) ya expuso la coincidencia de contenidos entre el pensamiento operatorio

descrito por Marty en la clínica psicosomática, la alexitimia de Sifneos y la fase operatoria piagetiana, lo

que podía explicar la "facilidad" para la presentación de clínica psicosomática en la infancia y

adolescencia. Desde estos constructos se pone en relación los síntomas físicos con el nivel de

conciencia y percepción del estado emocional interno. El trabajo empírico que valide esta asociación en

la somatización pediátrica es aún muy escaso (Campo, 1994). Sin embargo la identificación de estos

procesos es importante por las implicaciones terapéuticas que tiene, p.e. algunas técnicas de

psicoterapia psicoanalítica demasiado rigurosas, al enfatizar los conflictos emocionales intrapsíquicos,

hace sentir al paciente progresivamente más tenso, con el riesgo de agravar sus síntomas o desarrollar

complicaciones médicas (Sifneos, 1996).

Cada vez se está desarrollando con un interés creciente el estudio de los factores de

personalidad de los niños con trastornos somatoformes. Algunos autores han descrito a estos pacientes

con rasgos de perfeccionismo, altas expectativas personales, autosuficientes, hiperresponsables,

"buenos en todo", que tienden a negar sus ansiedades, con familias felices sin problemas aparentes,

donde los conflictos también son negados o relegados (Garralda, 1992).

En un estudio realizado con 120 adolescentes, el estilo defensivo "represor" descrito por Weinberger y

Schwartz, ha sido el más frecuentemente hallado en los jóvenes con trastornos somatomorfos, factores

psicológicos que afectan a enfermedades médicas y trastornos conversivos. Los adolescentes con un

diagnóstico médico en el eje III eran igualmente clasificados con más frecuencia como "represores".

Este estilo se caracteriza por la incapacidad para identificar adecuadamente la experiencia emocional,

especialmente las emociones negativas como ansiedad, ira y agresividad. Esta dificultad parece

pronunciarse más a medida que se incrementa el estrés y el estado de alerta (tasa cardiaca, tensión

arterial, conductancia cutánea). La alteración de los mecanismos inmunológicos y endocrinológicos

provocada por esta activación puede poner a estos individuos en riesgo de padecer más problemas

médicos que las personas con otros mecanismos defensivos (Steiner, 1994; Cohen, 1995). Así, se ha

observado una disminución de los niveles de IgA a corto plazo tras un estrés psicológico;

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