La Distribución Y Dispensación De Medicamentos.

INTRODUCCIÓN

Para que los productos de la industria farmacéutica y, más importante, sus beneficios para la salud, lleguen a los pacientes es preciso que existan canales de distribución adecuados. La distribución de medicamentos, o más precisamente la distribución y dispensación de medicamentos, participa en la “cadena del valor” de éstos mediante dos tipos de actuaciones. Por una parte las propias de cualquier sistema de distribución - compra y venta, financiación, logística del transporte, almacenamiento, servicio, etc. – , muy similares a las que se llevan a cabo en la comercialización de otras líneas de productos, como alimentos cárnicos, congelados, etc. Por otra, las genuinamente sanitarias, las que se engloban en el término “dispensación”, que se acogen a las especificidades de una concreta tradición profesional.

En Occidente se estableció hace siglos la separación de las funciones de indicación de un remedio – prescripción – y las de su preparación y venta, lo que generó dos grupos profesionales –médicos y farmacéuticos – cada uno con sus propios saberes y diseños institucionales. En el último medio siglo la industrialización del sector ha operado una nueva división, la existente entre la fabricación de fármacos dispuestos para su consumo por el usuario final y la distribución y dispensación de estos productos, por lo que en la actualidad la elaboración por los farmacéuticos de preparados medicinales en las oficinas de farmacia tiene una representación meramente simbólica en el conjunto de su práctica.

La distribución y dispensación del medicamento está configurada por tres grandes actores: las empresas de distribución mayorista, la extensa red de oficinas de farmacia (OO.FF.) y los servicios farmacéuticos hospitalarios (GRAFICO 1: Canales de distribución y dispensación). En muchos países la distribución y dispensación está sometida a una importante regulación pública. En el caso español esta regulación parece guiada más por intereses sectoriales e indeseables dependencias de senda que por el elusivo concepto de bien común o por la consecución de los beneficios para la salud, a la que el importante contingente de sanitarios implicados en el proceso puede contribuir.

En las páginas siguientes se describen los principales rasgos que caracterizan la realidad de cada uno de esos actores, los incentivos presentes y las escasas perspectivas de cambio que pueden preverse. El último apartado aboga, a la luz de lo previamente aportado, por potenciar los aspectos específicamente sanitarios, frente a su actual devaluación efectiva, entendiendo que es la única justificación para mantener un diseño de distribución que responde a unas condiciones ya inexistentes.

LA DISTRIBUCIÓN MAYORISTA

Entre la fabricación de medicamentos y su recepción por los pacientes a través de las OO.FF. media una importante función logística llevada a cabo por la distribución mayorista, un sector frecuentemente ignorado en los debates sobre la prestación farmacéutica. Sin embargo, gran parte del valor atribuido a la dispensación de medicamentos, en especial su accesibilidad y la garantía de suministros, se sustenta en estos intermediarios que centralizan compras y realizan hasta cinco repartos diarios. Esta facilidad de reposición redunda en menores costes de financiación, almacenamiento e inmovilización para las OO.FF. La distribución mayorista es retribuida por el mismo sistema – un margen o porcentaje sobre el precio del producto – que la dispensación por las farmacias, aunque en una proporción muy menor y progresivamente menguante. El Real Decreto 2402/2004, en desarrolló del artículo 104 de la Ley del Medicamento, estableció una rebaja del margen de la distribución de un punto en el 2005 y otro en el año 2006, hasta situarlo en el 7,6 % del precio del almacén sin impuestos.

La distribución mayorista española está bastante fragmentada, con un centenar de empresas operando en el país. Aunque en Italia existen casi el doble y en Grecia 124, los países que siguen a España en número de mayoristas son Bélgica con 27 y Portugal con 22. En el Reino Unido funcionan 15, en Alemania 17 y 6 en Francia [1]. En la Europa de los 15 se ha asistido en la última década a un proceso de consolidación de estas empresas[2], con diferente repercusión según latitudes. En la actualidad el 77% de las distribuidoras que operan en Europa están radicadas en España. Italia y Grecia. [1]. Esta tendencia a la concentración y la entrada de empresas internacionales en el sector ha propiciado el desarrollo de activas estrategias de fidelización, algunas de las cuales han sido desautorizadas o penalizadas por el Tribunal de Defensa de la Competencia [3] [4].

La separación entre fabricantes, mayoristas y farmacias comunitarias se difumina allá donde existen formas de integración vertical entre ellos. Una especificidad de la distribución mayorista española reside en estar fundamentalmente en manos de colectivos de boticarios. De las 99 empresas existentes, 32 son cooperativas farmacéuticas y 20 se etiquetan como “centros o sociedades anónimas de capital farmacéutico” [1]. Estas empresas poseen 134 de los 191 almacenen funcionantes en nuestro país. Se trata de la única forma de “integración vertical” permitida a los profesionales del sector por nuestra regulación. El Anteproyecto de la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos, en el artículo epigrafiado como “Garantías de independencia” declara incompatible el ejercicio de la medicina con cualquier clase de intereses económicos directos derivados de la fabricación, elaboración, distribución y comercialización de los medicamentos, mientras el ejercicio profesional del farmacéutico en O.F. o en un servicio hospitalario de farmacia será incompatible con cualquier clase de intereses económicos directos en los laboratorios farmacéuticos, pero no en la distribución.

La regulación sobre este tipo de integración varia enormemente entre países. Así, Holanda ha intentado debilitar las relaciones entre los eslabones de la llamada “cadena dorada” reduciendo el pago máximo mediante un sistema de precios de referencia, buscando reducir el volumen de los descuentos que se ofrecen a lo largo de ésta[5]. En España las estrategias empleadas para estimular la competencia en precios han mostrado escasa traslación a los consumidores – bastante insensibles al coste dado el ínfimo nivel medio de copago efectivo – y los distintos actores pugnan ofreciendo descuentos y ofertas tipo “3x1” a los intermediarios. Cuando la competencia se desplaza de este modo, sus efectos no se trasladan al precio de venta al público, beneficiando únicamente a los distribuidores o las farmacias, cuyas rentas se incrementan lógica, pero injustificadamente.

En un sector tan estancado como éste, la ilusión de cambio más relevante producida – o más bien amagada - en los últimos años ha sido el anuncio por un laboratorio, Pfizer, de su intención de integrar en sus actuaciones la distribución directa de sus productos a las OO.FF. La respuesta de los sociedades gremiales que ejercen de sindicato de los propietarios de farmacia ha augurado males sin cuento derivados de tal medida: peligro de que se desestabilice todo el sistema del medicamento, escepticismo ante las promesas de buen servicio temor a desabastecimientos futuros, etc. Bajo una retórica grandilocuente, apocalíptica y a menudo insultante para la inteligencia, subyace el razonable temor de que puede ser un primer paso para que, si entran más laboratorios, éstos se hagan con la propiedad de las farmacias, acaparando cada vez más eslabones de la cadena del medicamento. Primero sería la distribución, luego las farmacias. En

cualquier caso, cuesta afirmar que la transferencia de las funciones logísticas de distribución desde unas cooperativas de sanitarios familiarizadas con los mecanismos de la competencia hacia la industria farmacéutica o a empresas de capital vaya a repercutir negativa o positivamente en la salud de los ciudadanos. Por más que pueda perjudicar las cuentas de resultados de algunos de sus operadores actuales.

A la vista de la importancia de la actividad mediadora de la distribución mayorista, parece que merece más atención que la aplicación de rebajas coyunturales en sus márgenes. Sobre todo, se requieren incentivos que, estimulando mejoras de eficiencia, consigan que sus esfuerzos competitivos se trasladen a los compradores finales.

LOS SERVICIOS DE FARMACIA HOSPITALARIOS

Los servicios de farmacia hospitalaria europeos han desarrollado diferentes iniciativas que contribuyen a la utilización segura, efectiva y económica de los medicamentos[6], integrando funciones de preparación, compra, almacenamiento, distribución y dispensación propias de todos los demás actores de la cadena del medicamento. Las funciones de los servicios de farmacia hospitalaria recorren una amplia gama de prestaciones, entre las que la dispensación supone sólo una parte. Además, lideran la elaboración de las guías farmacoterapéuticas de los centros, realizan actuaciones de farmacovigilancia, evalúan y compran medicamentos, preparan remedios complejos, organizan las monodosis de los tratamientos de los pacientes ingresados y, cada día más, llevan a cabo tareas de dispensación ambulatoria [7]. Esta última función ha ido incrementando su peso de manera espectacular en los últimos años Los datos agregados estimaban en 1994 que se distribuía por este canal un 12% de la medicación[8], mientras que para 2005 las estimaciones más conservadoras apuntan un 22% [1]

El volumen que representa la medicación ambulatoria en el conjunto de la dispensación del hospital llega a ser

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