OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA EL MANEJO DELDOLOR CRÓNICO

OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA EL MANEJO DELDOLOR CRÓNICO.

El dolor crónico es un fenómeno complejo. Se ha convertido en la primera causa de consulta en atención primaria, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que casi 80% de las consultas diarias y cerca del 50% representan dolor crónico; 50% presenta dolor severo, incapacitante e infratratado. El dolor crónico originado en la columna vertebral es el más frecuente y dificulta las actividades diarias.

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial, significando una interrelación entre las sensaciones y las emociones. Por esto que el éxito del diagnóstico y tratamiento del dolor se basa en una evaluación exhaustiva, que incluyen antecedentes personales, familiares, características propias del dolor, localización, intensidad, factores modificadores, tratamientos previos, componentes psicológicos y ambiente externo.

Es importante antes de decidir la posibilidad de cualquier procedimiento invasivo tener presente:

• Intensidad del dolor del paciente, todo dolor leve no amerita el uso de bloqueos.

• Estado físico y psicológico del paciente.

• Respuesta a los tratamientos previos.

• Experiencia del médico.

• Aceptación de la técnica por el paciente.

Por todo lo anterior se deduce que el éxito de los tratamientos invasivos depende de varios factores:

1. Escoger el paciente ideal, el procedimiento adecuado y realizado por manos expertas.

2. Es necesario que el médico conozca y tenga experiencia en la técnica a ejecutar, los efectos adversos, complicaciones y mecanismos para resolverlos.

3. Conocimiento exacto del síndrome doloroso del paciente y sus complicaciones.

4. Conocimiento de las bases anatómicas de cada técnica.

5. Comunicación clara con el paciente acerca de los posibles beneficios, efectos secundarios y complicaciones.

6. Para la realización de los bloqueos es fundamental evitar las complicaciones a través de medios auxiliares tales como el localizador de nervio, fluoroscopio con medio de contraste o sin él, tomografía axial computarizada y la ultrasonografía a fin de evitar mayores daños.

TERAPÉUTICA EN ETAPA CRÓNICA:

a) Vendaje compresivo y elevación del miembro afectado (recomendación IIa/C). Se usa en caso de edema. También se usan diuréticos, sildenafil y nitroglicerina.

b) Si hay depresión, ansiedad y trastornos del sueño deben ser tratados por el especialista correspondiente, ya que pueden exacervar trastornos psiquiátricos.

c) Tratamientos tópicos: parche de lidocaína al 5%: tiene efecto local, evitando la alodinia.

Puede usarse una vez al día y se sugiere no usar más de tres simultáneamente (recomendación IIa/C). EMLA Cada gramo de crema contiene 25 mg de lidocaína y 25 mg de prilocaína. El ungüento contiene 5 g/100 cc, o 50 mg por cada cc de la presentación.

Parche de Clonidina: se recambian cada siete días y los de fentanilo se cambian cada 72 horas (efectos sistémicos)

Capsaicina: tiene utilidad en la neuralgia posherpética, pareciera producir degranulación de sustancia P. (recomendación IIb/B).

d) Antidepresivos tricíclicos: son fármacos probados como efectivos en el dolor neuropático (recomendación IIb/C). Son eficaces hasta en 70% de los pacientes. Tienen varios mecanismos de acción en el dolor neuropático: actividad serotonérgica y noradrenérgica, que potencian la vía inhibitoria descendente, disminuyendo la hiperactividad del asta dorsal. Actividad opioide a. Hay datos a favor de la amitriptilina y su metabolito nortriptilina. Como segunda opción se pueden usar venlafaxina, bupropión y duloxetina.

e) Anticonvulsivantes: el uso de gabapentina es recomendado en la neuropatía diabética y en la neuralgia posherpética. La dosis sugerida en el SDRC es de 600

mg/día (recomendación IIa/). La dosis efectiva media es de 900 a 1800 mg/día. La pregabalina también se ha usado en neuropatía posherpética, aunque faltan estudios que soporten su uso rutinario en el SDRC (recomendación IIa/C). La

dosis diaria sugerida es de 300 a 600 mg. Carbamazepina: se puede usar como fármaco de segunda línea a dosis de 600 mg/día por 8 dias (recomendación IIa/B).

f) Opioides: no hay evidencia

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