ANESTESIA PARA CIRUGIA CARDIACA EN PACIENTE NO CARDIOPATA

ANESTESIA PARA CIRUGIA CARDIACA EN PACIENTE NO CARDIOPATA.

El progreso que se ha tenido en el diagnóstico, manejo anestésico, técnicas quirúrgicas y cuidado post-operatorto ha prolongado la sobrevida de tos pacientes con cardiopatias congénitas, tendremos una mayor cantidad de pacientes para el manejo anestésico. Revisaremos la clasificación de las cardiopatios congénitas, el enfoque preanestésico,Intraoperatorio y las clones del plan postoperatorio de estos pacientes.

Se sabe que uno de cada 8.000 recién nacidos vivos padecen de una anomalía congénita. denlro de las malformaciones congénitas la más frecuente es la cardiopatiacongénlta; los avances en el manejo anestésico, quirúrgico y post-operatorio han hechoque la sobrevida, de los pacientes con cardíopatia congénita, aumente. Tenemos entonces una mayor cantidad de pacientes con esta patología que requieren manejo anestésico.

Las operaciones no cardiovasculares en los pacientes que padecen o han sido operados por padecer cardiopatías congénitas, deben realizarse si es posible, en hospitales de primer nivel y el Anestesiólogo responsable debe tener experiencia previa en anestesia cardiovascular pediátrica o por lo menos acceso directo a consulta con un Anestesiólogo cardiovascular pediátrico. Debido a que cada día crece el número de estos pacientes, tendremos que enfrentarnos con mayor frecuencia al dilema de anestesiarlos en hospitales no especializados. Los factores más importantes que deciden en la selección de la técnica anestésica, son la magnitud del procedimiento quirúrgico actual, el grado de limitación cardiovascular producida por la cardiopatía congénita y la repercusión sobre los diferentes órganos y sistemas. El objetivo de este trabajo es presentar los aspectos fundamentales a tener en cuenta en el manejo anestésico de los pacientes que presentan cardiopatías congénitas y son programados para operaciones no cardiovasculares.

CLASIFICACIÓN DE LOS PACIENTES CON CARDIOPATIAS CONGENITAS

1. Con aumento del flujo sanguíneo pulmonar
2. Con disminución del flujo sanguíneo pulmonar
3. Con lesiones obstructivas

IV. Con lesiones por mezcla sanguínea. Pacientes con correcciones paliativas

VI. Pacientes con correcciones totales

Durante el manejo anestésico del paciente podemos manipular la hemodinamla haciendo que se aumente o disminuya el corlo circuito, que disminuya el gradiente a través de una obstrucción que aumente o disminuya la mezcla sanguínea. Por ejemplo en un paciente con Tetralogía de Fallot podemos aumentar el flujo sanguineo hacia los pulmones aumentando las resistencias vasculares slstémicas y disminuyendo la contractibilidad del Infundíbulo pulmonar.

1. Lesiones con aumento del flujo sanguíneo pulmonar Son ejemplo típicos los casos ele corto circuito de izquierda a derecha (Comunicación ínter- Auríular. InterVenlricuIar. Ductus Arterioso Persistente. Ventana Aorto-Pulmonar). Seacompañan generalmente de Hipertensión Pulmonar.
2. Lesiones con disminución del flujo sanguíneo pulmonar Son ejemplos clásicos la Estenosis pulmonar, la Tetralogia de Fallot. la AtresiaTrícúspidea; puede acompañarse con crisis hipóxicas (3). Las resistencias vasculares pulmonares pueden manipularse con el fin de que aumente o disminuya el corto circuito, que disminuyan las presiones pulmonares.

VI. Correcciones totales La situación de hacer correcciones definitivas en pacientes con peso menor de 5 kg. operarcardlopatias complejas hace que tengamos un buen porcentaje de estospacientes para manejo anestésico de cirugía no cardiaca

EVALUACIÓN PRE-ANESTÉSICA

Pacientes sin diagnóstico de cardiopatía Es una de las situaciones a las cuales nos podemos enfrentar en la consulta pre-anestésica. encontrando en el examen clinico alguna sospecha de que tiene cardiopatía congénita. Debemos entonces diferenciar entre los soplos patologicos y los soplos inocentes, sopesar la evidencia clinica y si persiste la duda solicitar una evaluación por Cardiología.

Valoración preoperatoria: Debe conocerse la mayor cantidad de detalles posible sobre la cardiopatía, el grado de repercusión hemodinámica, los posibles procedimientos quirúrgicos realizados con anterioridad, las enfermedades asociadas y el tratamiento previo. El estudio preoperatorio incluye hematocrito, creatinina, estudio de la coagulación, análisis de los gases en sangre y ecocardiograma. Un estudio ecocardiográfico preoperatorio reciente es esencial para determinar la anatomía actual y el patrón de flujo sanguíneo. Los pacientes con CIA tipo Ostium Secundum, no desarrollan habitualmente cambios irreversibles de la vasculatura pulmonar hasta la adultez. Sin embargo aquellos que padecen de grandes defectos septales (CIV, Canal AV), grandes Ductus, Ventana Aorto-pulmonar y Tronco Común, padecen de insuficiencia cardiaca desde los primeros meses de vida y deben operarse antes del año para evitar el desarrollo de una enfermedad vascular pulmonar irreversible. Los niños con flujo pulmonar aumentado tienen frecuentemente una frecuencia respiratoria aumentada, un volumen corriente disminuido y una resistencia aumentada en las vías aéreas. Todo lo anterior contribuye de forma significativa al esfuerzo que deben realizar para respirar. La disnea mantenida dificulta la alimentación y una gran mayoría padece de desnutrición.

A los defectos congénitos del corazón pueden asociarse otras anomalías congénitas que influyen en el manejo anestésico. Por ejemplo, alrededor del 40 % de los niños que nacen con Trisomía 21 (Síndrome de Down) padecen de insuficiencia cardiaca y tienen un defecto septal asociado (CIV o Canal AV). Las anomalías inmunológicas están presentes en muchos de estos niños. La presencia de arritmias añade un riesgo adicional. Cuando se presentan después de operaciones cardiovasculares, reflejan una operación inadecuada o defectos residuales, que pueden provocar una disfunción miocárdica progresiva. Es muy importante preoxigenar bien a estos pacientes antes de la inducción anestésica y valorar la repercusión de la arritmia sobre el gasto cardiaco . El conocimiento de todo lo anterior permite al Anestesiólogo prevenir y tratar precozmente las complicaciones y realizar un mejor manejo de estos pacientes.

PREMEDICACION

Pueden emplearse las vías oral, intramuscular o intravenosa. La vía oral tiene la ventaja adicional de eliminar la ansiedad asociada con el pinchazo. Frecuentemente la utilizamos una o dos horas antes del traslado para la sala de premedicación. Una dosis oral de midazolam a razón de 0,2-0,5 mg/kg de peso corporal es de gran utilidad. En nuestro servicio de anestesia cardiovascular, el empleo de ketalar asociado a la atropina en dosis de 3 a 5 mg/kg y 0,02 mg/kg, respectivamente, por vía intramuscular, nos aporta una analgesia intensa después de 3 a 5 minutos de la administración y nos permite el inicio del monitorajeinvasivo en los niños. La premedicación debe ajustarse de acuerdo a la gravedad de la enfermedad, función respiratoria y otros problemas asociados. Desde la llegada a la sala de preoperatorio deben vigilarse el electrocardiograma (ECG), la saturometría y la presión arterial no invasiva. Las vías venosas son de extrema importancia. En los pacientes programados para operaciones de envergadura es necesario canalizar dos venas periféricas con cánulas plásticas de grueso calibre y un catéter central de dos o tres vías para la monitorización de la presión venosa central, administración de inotrópicos, volumen y fármacos de reanimación. En estos pacientes se necesitan habitualmente dos o tres bombas de infusión continua.

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