Insufiencia Renal En El Postoperatorio De Cirugia Cardiaca

INDICE

1. Introducción……….………………………………..…………………..……página 2

2. Material y métodos……………………………………………………..……página 4

3. Desarrollo

3.1 Definición de insuficiencia renal en el postoperatorio……………...página 5

3.2 Estratificación del riesgo……………………………………………....página 7

3.3 Nuevos biomarcadores ……………………………………………….página 11

3.4 Evidencia sobre los nuevos biomarcadores………………………...página 13

3.5 Intervención farmacológica……………………………………………página 15

3.5.1. Péptido natriurético auricular…………página 15

3.5.2 Fenoldopam…………………………….página 16

3.5.3 Diltiazem…….…………………………..página 16

3.5.4 Acetilcisteina……………………………página17

3.5.5 Dopamina….……………………………página 18

3.5.6 Furosemida……………………………..página 19

3.5.7 Manitol………….……………………….página 20

3.5.8 Nitroprusiato de sodio…………………página 20

3.5.9 Dexametasona…………………………página 20

4 Discusión……………………………………………………………………página 21

5 Conclusión………………………………………………………..…….......página 24

6 Bibliografía………………………………………………………….............página 25

7 Tablas y gráficos……………………………………………………….......página 28

1. INTRODUCCION

Cada año se realizan en los Estados Unidos 176.000 cirugías cardiacas (1) en la Argentina según el registro CONAREC XVI, se llevan a cabo 2500 cirugías cardiacas y su número está en aumento dada la inclusión de pacientes de edad cada vez más avanzada debido a la mayor esperanza de vida de la población (2). Desde su introducción, la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) con máquina corazón –pulmón significó un gran avance en el campo de la cirugía cardiovascular, pero a su vez generó numerosas complicaciones que se expresan durante el postoperatorio. A partir de la necesidad de un mejor conocimiento y manejo del complejo paciente posquirúrgico, nace la recuperación cardiovascular como nueva especialidad en la cardiología. Su objetivo no sólo es el tratamiento, sino la prevención de las graves complicaciones que tienen impacto sobre la morbimortalidad intra y extrahospitalaria.

Además del universo de mecanismos fisiopatológicos propios de la circulación extracorpórea (CEC), se deben tener en cuenta las comorbilidades previas del paciente que lo hacen vulnerable a desarrollar determinadas complicaciones que pueden sospecharse con antelación. Una dificultad que se plantea con frecuencia en el posquirúrgico de cirugía cardiaca es la disfunción renal, su importancia radica en el impacto que representa sobre la mortalidad a corto y largo plazo.

Reportar la verdadera incidencia de esta complicación es dificultoso debido a la falta de consenso en su definición. Es claro que la caída del flujo urinario con el consiguiente aumento de los productos nitrogenados en la sangre, asociados a alteraciones en el medio interno, reflejan que el riñón ha sufrido un daño. Continúan siendo materia de debate cómo cuantificarlo y los valores de creatinina considerados como puntos de corte.

El estudio prospectivo argentino ESMUCIA incluyó 2.125 pacientes, de los cuales el 70% se sometió a CRM con y sin CEC. La insuficiencia renal aguda (IRA) no oligúrica se presentó en el 7,5% y la IRA oligúrica en el 5,9% (3). Más reciente, el registro prospectivo multicéntrico CONAREC XVI realizado en centros quirúrgicos con residencia de cardiología, incluyó 1.465 pacientes sometidos a CRM y/ o reemplazo valvular, reportó IRA en el 8.9% de los pacientes. (2)

En la literatura internacional la incidencia de IRA ronda entre el 5 y 20%. El requerimiento de diálisis post cirugía ronda entre 1,7 y el 5%, a su vez este demostró ser un predictor de mortalidad independiente. (4)

La mortalidad de la IRA se reporta en cifras que alcanzan entre el 60 y el 80%. A pesar de ello, todavía no se le otorga la relevancia que corresponde, quizás porque el mayor impacto se da en el seguimiento alejado y no tanto en el postoperatorio inmediato. El requerimiento de diálisis fue reconocido como un factor de mortalidad independiente y en estos pacientes la supervivencia al año fue menor al 10%. (5)

Con el número creciente cirugías cardiacas y sus consecuencias indeseadas, es fácil avizorar que se convierte en un problema de envergadura con repercusión en los costos sanitarios. Varios autores relacionaron que el deterioro de la función renal prolongó en cuatro veces la estadía hospitalaria respecto a los pacientes con función renal conservada.

Es interesante destacar que la introducción de la cirugía cardiaca sin CEC generó la expectativa de disminuir las complicaciones generadas por la bomba, incluyendo la disfunción renal. Desafortunadamente los resultados no fueron tan alentadores al principio pero algunos investigadores si encontraron algún beneficio en la incidencia pero no en el requerimiento de diálisis.

Por lo hasta aquí expresado, la IRA post cirugía cardiaca sigue constituyendo un gran desafío en cuanto a su prevención, detección precoz y tratamiento ya que los score clínicos que intentaron determinarla no pudieron validarse en grandes poblaciones. Sin duda repercute en el sistema de salud debido a los elevados costos que generan prolongar la estadía hospitalaria. Los tratamientos implementados hasta el momento son muy discutidos y la evidencia es en muchos casos contradictoria.

El objetivo de esta monografía es analizar el fenómeno de la IRA en el postoperatorio de cirugía cardiaca en general: incluye su definición, predictores clínicos y biológicos para actuar en prevención y finalmente las opciones terapéuticas farmacológicas con las que cuenta el cardiólogo, que es eje del equipo de recuperación cardiovascular.

2. METODOLOGIA

Las referencias consideradas en esta monografía se obtuvieron por medio de una búsqueda en MEDLINE (base de datos bibliográfica producida por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos) y del buscador on line de la pagina Web de la Sociedad Argentina Cardiología y de la Sociedad Española de Cardiología , se utilizaron las siguientes palabras claves en inglés y castellano: cardiac surgery, acute renal failure, cardiopulmonar bypass, risk factors, new biomarkers, predictors.

La búsqueda solo incluyo artículos publicados en idioma inglés y castellano. Solo se incluyó investigaciones realizadas en la especie humana preferentemente mayores de 18 años y en contexto de cirugía cardiaca.

La investigación se restringió a la última década y a partir de las publicaciones inicialmente halladas, fue posible acceder otras de interés.

Para el análisis de la evidencia se consultó una publicación especializada en epidemiología y estadística en salud. (55)

3.1 Definición de insuficiencia renal en el postoperatorio de cirugía cardiaca

Como se comentó en la introducción, en la insuficiencia renal asociada a cirugía cardiaca existen aún muchos puntos que generan debate, uno muy importante es seleccionar el mejor parámetro con su respectivo punto de corte para su diagnóstico. Son varias las definiciones empleadas en diversos estudios epidemiológicos nacionales e internacionales, lo que dificulta la comparación de sus resultados.

Karkoit y colaboradores realizaron un estudio retrospectivo observacional con 3460 pacientes, para determinar factores modificables de IRA en el postoperatorio de cirugía cardiaca con CEC. Clasificó el daño renal en tres grupos en base a una caída de la tasa filtrado glomerular (TFG) mayor al 25, 50 y 75 %. Describió tres factores predisponentes: la anemia preoperatoria, la transfusión de glóbulos rojos y la necesidad de reexploración quirúrgica (6). Por otro lado Loef y colaboradores, sobre una muestra de 843 pacientes sometidos a CRM con CEC, reconoció predictores de mortalidad intrahospitalaria definiendo la IRA como aumento de la creatinina de al menos el 25% del valor preoperatorio (7). En nuestro medio el registro prospectivo multicéntrico CONAREC XVI definió a las complicaciones renales como el aumento de la creatinina mayor al 50% del basal y/o requerimientos de terapia de reemplazo renal: hemodiálisis o hemofiltración (TRR). Reportó una frecuencia de IRA del 8,81%.( 2)

Otros autores utilizaron un punto más duro, como es el requerimiento de diálisis o cualquier TRR. Un importante metaanálisis de 176.000 pacientes sometidos a CRM entre el año 1996 y 2010, sólo incluyó ensayos clínicos que utilizaron como punto final primario la TRR. El objetivo fue analizar el efecto de la cirugía sin bomba en la función renal y reportó una prevalencia de IRA entre el 5 y 20% (8). Thakar y colaboradores utilizaron el mismo punto final, con el fin de analizar un algoritmo clínico para predecir IRA en el postoperatorio de 33.817 pacientes de la base de datos de la Cleaveland Clinic Foundation, encontrando una frecuencia de 1,7%. Esta definición no parece ser la más adecuada ya que se probó que grados menores de disfunción renal se asocian con mayor mortalidad a largo plazo (9).

Van Biesen y colaboradores defienden la utilización del score de RIFLE (risk, injury, loss, end-estage), el cual clasifica la injuria renal en 3 grados de severidad agudos y en dos estados crónicos. Los grados de severidad son riesgo, lesión y falla según el incremento de la creatinina y la caída del flujo urinario. El primero se define por el incremento de la creatinina basal mayor al 50% o flujo urinario menor 0,5 ml/kg por 6 horas. La “lesión “es el incremento de la creatinina por 2, disminución del filtrado glomerular mayor al 50% y/o flujo urinario menor 0,5 ml /kg/hora durante 12 horas. Mientras que la “falla” debe triplicar el valor de creatinina, o presentar disminución de la filtrado glomerular mayor al 75% y/o flujo urinario menor 0,3 ml/kg / hora durante 24 horas o anuria por 12 horas. Respecto a los estados crónicos: define pérdida de la función (mayor a 4 semanas) y estado terminal (requerimiento de diálisis mayor a 3 meses). (10)

El grupo definido como “riesgo” fue utilizado por Hoste en un estudio con 1510 pacientes en estado crítico, de los cuales el 56% progresó a una disfunción renal más severa. Esto sugiere que este nivel de corte tiene la capacidad de diferenciar el paso de una alteración funcional a otra anatómica como la necrosis tubular aguda. (11)

Hubson realizó un estudio retrospectivo sobre 1.265 pacientes sometidos a cirugía cardiaca en busca de factores relacionados con mortalidad a largo plazo. Utilizó el score de RIFLE y calculó la tasa de filtrado glomerular con la fórmula MDRD (modification of diet in renal disease) que utiliza la creatinina y tiene en cuenta el sexo y la edad {186 x (creatinina) -1,154 x (edad) –0,203 x 0,742 si mujer}. Encontró que el “riesgo” fue la disfunción renal más frecuente (prevalencia del 22%) y que a mayor severidad del score de RIFLE mayor mortalidad. Para el grupo “riesgo” el HR fue 1,23 (IC 95 % 1,06-1,42), para “injuria” un HR de 1,43 (IC 95% 1,22-1,72) y para “falla” un HR de 2,14 (IC 95% 1,75-2,66%). (12)

Otro criterio de IRA utilizado en distintos ensayos epidemiológicos, es el propuesto por la Society of Thoracic Surgeons (STS) y que adopta la Fundación Cardiológica Argentina: incremento de la creatinina a más del doble del nivel preoperatorio o creatinina más de 2 mg/dl y/o requerimiento de TRR (13). Esta definición es cuestionada por Hubson, ya que como se mencionó previamente utilizando la clasificación de RIFLE demostró que solamente el 5% de las injurias renales tenía creatinina mayor del doble, dejando sin diagnosticar un 95% de pacientes que tendrán peor evolución. Por lo tanto deja en evidencia la incapacidad de esta definición para reconocer niveles de disfunción menores que ya demostraron asociarse a mayor mortalidad. Su subdiagnóstico retrasaría el tratamiento y restaría importancia a estos pacientes.

3.2 Factores de riesgo en el fallo renal post cirugía cardiaca

Las investigaciones realizadas en los últimos años han identificado algunos de los factores asociados a insuficiencia renal post cirugía cardíaca, éstos han permitido clasificar a los pacientes en base a su perfil de riesgo y optimizarlos para actuar en su prevención.

El bajo gasto cardíaco es un factor que determinaría la isquemia renal como insulto inicial para desencadenar una cascada de procesos que, asociados a los factores inherentes al paciente y los producidos durante la cirugía, promoverían que la disfunción renal se exprese clínicamente. La cirugía cardiaca con CEC se asocia a una respuesta inflamatoria sistémica debido al contacto de la sangre con la superficie de los circuitos y el flujo no pulsátil. Esto produce la activación de los neutrófilos y la sobre- exposición de las moléculas de adhesión endoteliales, con fabricación de radicales libres, proteasas y citoquinas pro- inflamatorias. Por esta razón la cirugía sin CEC despertó gran interés, pero sus resultados fueron contradictorios. ( 1)

Son varias las clasificaciones que se han realizado sobre los factores de riesgo. Así, algunos consideran el momento de la evolución en el cual ejercen su mayor influencia y los dividen en preoperatorios, intraoperatorios o postoperatorios. Otros en cambio, valoran si están relacionados con el paciente o con el tipo de procedimiento quirúrgico.

En un estudio retrospectivo de 1098 pacientes sometidos a CRM con y sin bomba, Van Straten y colaboradores observaron como factores de riesgo significativos: la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (OR 1,36 IC 95% 1,04-1,78), la enfermedad vascular periférica (OR 1,35 IC 95% 1,03- 1,78), la cirugía de emergencia (OR 1,19 IC 95% 1,06-4,53%), la cirugía cardíaca previa (OR 2,05 IC 95% 1,39-3,02), el infarto de miocardio (IAM) perioperatorio (OR 2,83 IC 95% 1,82-4,39), la re- exploración quirúrgica (OR 2,49 IC 95% 1,69-3,65) y el número de transfusiones (OR 1,15 IC 95% 1,10-1,19). Otros investigadores describieron también la fracción de eyección (Fey), el uso de balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA), la duración de la circulación extracorpórea (CEC) y el sexo femenino. Algunos de estas diferencias pueden ser explicadas por la utilización de diferentes definiciones de disfunción renal. (14)

Otro estudio que incluyó 6458 pacientes sometidos a cirugía cardíaca con y sin CEC en busca de predictores de TRR (terapia de reemplazo renal) describió : creatinina preoperatoria mayor a 1,6mg/dl (OR 4,62 IC 95% 4,34-4,92), edad media > 73 años (OR 1,23 IC 95% 1,21-1,24), reemplazo valvular aórtico (OR 1,44 IC 95% 1,29-1,60), CRM más reemplazo valvular aórtico (OR 2,14 IC 95% 1,97-2,32), reemplazo valvular mitral (OR 2,0 IC 95%1,77-2,26), CRM más reemplazo valvular mitral (OR 3,12 IC 95% 2,87-3,39), diabetes insulino- requiriente (OR 2,17 IC 95% 2,03-2,33), IAM reciente (< 90 días) (OR 1,44 IC 95% 1,36-1,53), raza no blanca (OR 1,28 IC 95% 1,19-1,38), EPOC (OR 1,53 IC 95% 1,49-1,66), re- operación (OR 1,63 IC 95% 1,53-1,75), insuficiencia cardiaca clase funcional de IV NYHA (OR 1,49 IC 95% 1,41-1,58) y shock cardiogénico (OR 1,63 IC 95% 2,10-2,65).(15) La incidencia de diálisis se incrementó según el valor de creatinina preoperatoria, aunque resultó poco discriminativa ya que el promedio de quiénes requirieron diálisis fue 1,6 mg/dl, pero hasta el 75% de los pacientes con creatinina de 3,5 mg/dl no requirió dicha terapia. Entre las limitaciones de este estudio se debe considerar que no describen detalles del manejo intra y postoperatorio.

En un estudio español retrospectivo con 864 pacientes sometidos a cirugía cardiaca con bomba describieron como factores de riesgo de disfunción renal los siguientes: EPOC (OR 2,54 IC 95% 1,39-4,61), diabetes mellitus (OR 1,74 IC 95% 1,09-2,78), tratamiento previo con diuréticos (OR 1,93 IC 95% 1,14-3,27), transfusión intraoperatoria por unidad (OR 1,34 IC 95%1,18-1,52), duración del clampeo aórtico (OR 1,01 IC 95% 1,01-1,02) y el uso de aprotinina (OR 1,95 IC 95% 1,07-3,55). Es de destacar que no encontraron significativos algunos factores tradicionales, como el tipo de cirugía, el uso de BCIA, la cirugía cardiaca previa ni el deterioro de la Fey.(16) Posiblemente por el bajo poder estadístico del estudio (sólo 864 pacientes)

Un estudio retrospectivo observacional con 3460 pacientes, randomizó tres grados de deterioro del filtrado glomerular: > 25%, > 50% y > 75%. Describen como predictores de disfunción renal: la diabetes mellitus (OR 1,47 IC 95% 1,22-1,76), la fibrilación auricular (OR 1,65 IC 95% 1,26-2,16), baja Fey (OR 1,14 IC 95% 1,03-1,26), el uso de BCIA (OR 3,39 IC 95% 2,25-5,11), la trombocitopenia en el grupo > 25% (OR 1,42 IC 95%1,05-1,91), la hemoglobina preoperatoria 11,9-10 mg/dl (OR 1,63 IC 95% 1,25-2,12), la hemoglobina menor a 10 mg/dl (OR 1,99 IC 95% 1,29-3,08), la cirugía de urgencia (OR 1,28 IC 95% 1,02- 1,64), la duración de la bomba por cada 15 minutos (OR 1,11 IC 95% 1,08-1,14), el hematocrito < 20 durante la CEC (OR 1,41 IC 95% 1,07- 1,81) y por cada unidad de glóbulos rojos transfundida (OR 1,08 IC 95% 1,05-1,12) De todo lo descripto, tres factores fueron potencialmente reversibles: la anemia preoperatoria, la transfusión de glóbulos rojos y la necesidad de re- exploración quirúrgica.( 6)

Sagar Nigwekar y colaboradores realizaron una revisión de 6 ensayos clínicos randomizados y 16 estudios observacionales, abarcando 27806 pacientes sometidos a CRM aislada con y sin bomba. Demostraron una reducción significativa de la prevalencia de insuficiencia renal en los pacientes operados sin CEC. En los ensayos randomizados la insuficiencia renal fue significativamente reducida en el grupo operado sin CEC (OR 0,27 IC 95% 0,53-0,73), sin embargo no fue estadísticamente significativa en quienes requirieron diálisis (OR 0,31 IC 95% 0,06-1,59). En los estudios observacionales ambas variables resultaron significativas (para IRA OR 0,61 IC 95% 0,45-0,81 y para diálisis OR 0,54 IC 95% 0,4-0,73).( 17)

Seabra y colaboradores también se interesaron en los efectos de la cirugía sin bomba, analizaron 22 ensayos clínicos randomizados con 4819 pacientes que tenían como punto final primario el deterioro renal y describen que ésta se asocia a menor riesgo de insuficiencia renal (OR 0,60 IC 95% 0,43-0,83). Aquí también la cirugía cardíaca sin CEC presentó un menor riesgo de requerimiento de diálisis, aunque no significativo (OR 0,67 IC 95% 0,40-1,12). Más interesante es que la CRM sin CEC a pesar de reducir el deterioro renal no se asoció a reducción de la mortalidad (OR 0,79 IC 95% 0,5-1,25). (8) Este metaanálisis incluyó estudios con diferentes definiciones de insuficiencia renal y de escasa población.

Los efectos protectores de la hipotermia sobre un órgano sometido a isquemia (como sucede durante la cirugía cardíaca) fueron demostrados en animales. También la hipertermia fue considerada como una posible causa de exacerbación de disfunción renal. Buscando respuesta a estas preguntas Boodhwani y col. analizaron dos estudios randomizados con 450 pacientes sometidos a CRM aislada: en el primero los pacientes fueron enfriados a 32°C durante el clampeo aórtico y randomizados a recalentamiento a 34°C o 37°C, en el segundo con hipotermia de 34°C versus normotermia a 37°C. En ninguno de estos estudios fue significativa la disminución de la incidencia de insuficiencia renal. (18)

La importancia de la presión de perfusión durante la cirugía fue estudiada randomizando a los pacientes en tres grupos de presión (< 60 mmhg , 60-69 mmhg y > 70 mmhg), sin diferencias en la incidencia de insuficiencia renal entre los tres grupos (4% para el grupo con presión de perfusión < 60 mmhg , 6% para el grupo 60-69 mmhg y 6% para el grupo > 70 mmhg),en el análisis multivariado sólo encontraron la edad > 70 años (OR 1,07 IC 95% 1,002-1,14) como única variable significativa. (19)

Thakar y colaboradores analizando una base de 33817 pacientes proponen un score clínico para predecir el requerimiento de TRR en el postoperatorio, considerando los siguientes datos: género femenino, raza no blanca, utilización de BCIA, insuficiencia cardíaca, Fey < 35%, diabetes insulino- requiriente, EPOC, cirugía cardíaca previa, creatinina preoperatoria > 2,1 mg/ dl, duración de la CEC y la edad. Se le asigna un puntaje a cada variable, con una sumatoria total de 13 puntos. En base al resultado crea 4 categorías de riesgo: de 0-2 puntos equivale a 0,4% de riesgo, de 3-5 puntos un 1,8 % de riesgo, de 6-8 puntos otorga 7,8% de riesgo y de 9-13 puntos alcanza un 21% de riesgo.(9) Este score deriva de un estudio realizado en un solo centro e infraestima los resultados pronósticos de los grados menores de disfunción renal. Haise y colaboradores examinaron la reproducibilidad de los resultados aplicando el score de Tahakar a 3508 pacientes, entre las discrepancias encontradas la puntuación fue más baja, posiblemente debido a que difieren en los factores de riesgo a tener en cuenta, como la insuficiencia cardíaca o el EPOC ya que estas son de diagnostico clínico. Pero la principal diferencia radica en una mayor incidencia de insuficiencia renal. Entre las posibles causas se debe considerar las diferencias en el manejo intraoperatorio y posoperatorio, pero principalmente por la definición de insuficiencia renal, ya que Thakar la define como aquella que necesita TRR. (20)

3.3 Nuevos biomarcadores de disfunción renal

La creatinina plasmática y el filtrado glomerular son en la actualidad, los parámetros de referencia para el diagnóstico de la insuficiencia renal posquirúrgica aunque como se verá no son del todo útiles. Como se comentó previamente, su principal desventaja radica en la latencia (de hasta 48 hs) que presentan para reflejar el daño renal, convirtiéndose en parámetros de diagnóstico casi retrospectivo. Los avances en las técnicas quirúrgicas no presentaron impacto sobre la incidencia y mortalidad de la IRA una de las posibles razones como se comentó es el retraso en el diagnostico. Por todo lo expuesto, los esfuerzos se centraron en encontrar un marcador precoz de injuria renal, con el fin de iniciar las mediadas terapéuticas en forma precoz a la instalación de la necrosis tubular aguda.

Han y colaboradores establecieron cuáles deberían ser las características del biomarcador ideal. Debe ser un componente de la sangre u orina que detecte en forma prematura y con suficiente confiabilidad el daño renal. Además debe identificar el segmento del nefrón afectado, guiar el momento de la terapéutica y ser de medición rápida y fiable. (21)

Esto llevó a identificar más de 20 posibles candidatos, pero sólo unos pocos demostraron ser de utilidad en la clínica y muchos son todavía experimentales. A continuación se comentará su función biológica, la relación con la disfunción renal y por último que grado de exactitud diagnóstica alcanzaron con la evidencia disponible.

Una de los marcadores más prometedores es la Cistatina C, una proteína glicosilada de 13 KDa, miembro de la superfamilia de los inhibidores de la serina proteína que es producida por toda célula nucleada.(21) Fue sugerida por Hudson y colaboradores como la molécula ideal para medir el filtrado glomerular por ser de libre filtrado, reabsorbida y no es secretada. No es afectada por la edad, sexo o la masa corporal (4) aunque Koyner sugirió su aumento en estados inflamatorios crónicos. Su función es inmunológica al neutralizar a las cistein –proteasas microbianas, además de un efecto antiadhesivo por unirse a las fimbrias bacterianas. Se eleva a las 12 horas, un poco más tardío que otros marcadores. (22)

Otro biomarcador muy estudiado es la neutrophil gelatinasa asociada a lipolinas (siglas en inglés NGAL), proteína de 25 KDa miembro de la superfamilia de la lipolinas, expresada en riñón, tráquea y pulmones. Están implicadas en la fisiología inmune, neurológica, de la reproducción, en la supervivencia celular, la apoptosis y en cumplen una función enzimática (biosíntesis de prostaglandinas D2). Aumenta su expresión durante la isquemia renal en las células del túbulo proximal, se detecta dentro de las tres horas de iniciado el daño. (4,22)

La molécula de injuria renal 1 (sus siglas en inglés KIM-1) es una proteína transmenbrana de las superfamilias de las inmunoglobulinas, podría desempeñar un papel importante en el restablecimiento de la integridad morfológica y función renal post isquémica. Es detectable luego de las 12 horas del insulto. (4,21)

La interleuquina 18 (IL-18) es una citoquina proinflamatoria de 8KDa miembro de la superfamilia de la IL-1. Está significativamente aumentada en pacientes con necrosis tubular aguda, se eleva dentro de las 24 horas en pacientes con rechazo de trasplante renal. (4, 21,23)

El intercambiador sodio /H isoforma 3 (NHE3) es un transportador de sodio en el túbulo renal proximal y asa gruesa ascendente, no es detectable en el riñón con función normal, pero sí se incrementa en pacientes con la injuria renal.(21)

La glutatión urinaria-s-tranferasa (GSTs) también se destacó como marcador por ser una enzima presente en células del túbulo proximal. Es detectable en la lesión isquémica renal y en el rechazo del trasplante renal. Su aumento precede a la creatinina sérica. (21)

Uno de los biomarcadores recientemente implicados en el diagnóstico precoz de la IRA es la hepcidina urinaria, que es una hormona peptídica sintetizada por los hepatocitos con función en la homeostasis del hierro, con baja expresión en riñón, corazón y cerebro. Se uniría en el riñón al receptor ferroportina (canal de flujo de salida de hierro) para su endocitosis, por lo tanto disminuiría la salida de hierro celular. A nivel renal se expresa en el epitelio tubular, asa gruesa ascendente y túbulo colector cortical. Se detecta en orina dentro del primer día en pacientes que aún no tienen expresión clínica de insuficiencia renal. (28)

La netrina urinaria -1 es una proteína de 72 KDa relacionada con la familia de la lanininas, debida a su tamaño no de filtra a nivel glomerular y su presencia en orina reflejaría injuria tubular. Su sobreexpresión en el epitelio tubular suprimiría la apoptosis inducida por la isquemia, mejorando la regeneración y recuperación tubular. Aparece en forma precoz, dentro de las 3 horas luego de la isquemia renal. Su rol fisiológico no está totalmente aclarado como se comentó participaría en la señalización neurológica de procesos de reparación celular. (25)

3.4 Evidencia sobre el uso de los nuevos biomarcadores en la insuficiencia renal posquirúrgica

Koyner y colaboradores evaluaron en 72 pacientes (solo 34 desarrollaron insuficiencia renal definida como aumento de la creatinina mayor al 25 % del valor basal o necesidad de TRR terapia de reemplazo renal) la precisión diagnóstica de la Cistatina C y NGAL en plasma y orina en distintos momentos del postoperatorio. Encontraron en la Cistatina C urinaria un área bajo la curva ROC (Receiver Operating Characteristic) en el post bomba inmediato de 0,709 (IC 95% 0,570-0,845), de 0,693 al llegar a UCV (unidad de recuperación cardiovascular) (IC 95% 0,567-0,818) y de 0,724 a las 6 hs del postoperatorio (IC 95% 0,601-0,846). Por lo tanto concluyeron que es un predictor aceptable de injuria renal. Con la NGAL urinaria el área bajo la curva ROC al arribo a UCV fue 0,705 (IC95% 0,581-0,829), a las 6hs 0,704 (IC 95% 0,579-0,829), pero en el post bomba no fue significativo 0,607(IC 95% 0,461-0,751). La medición sérica de Cistatina C y NGAL no superó un área mayor de 0,5. Tampoco el área bajo la curva ROC de ambos marcadores en plasma y orina no fue estadísticamente significativo p suero= 0,36 y p urinaria= 0,51. La combinación de los niveles urinarios de Cistatina C y NGAL tampoco pudo mejorar la significación estadística p= 0,69. (22)

Entre las limitaciones a tener en cuenta, los resultados derivan de un solo centro y de limitada muestra poblacional, por lo tanto las conclusiones deberían validarse en una cohorte mayor.

Parikh et al estudió el comportamiento de la IL-18 en 52 pacientes que desarrollaron insuficiencia renal (definida como incremento de la creatinina de al menos 50% del basal) durante un síndrome de distres respiratorio. Observó en primer lugar que valores de IL-18 mayores de 100 pg/ml están asociados con un incremento de 6,5 veces de presentar lesión renal dentro de las 24 hs, en segundo lugar que valores de IL-18 mayor de 200 pg/ml incrementa el riesgo de muerte (OR 2,32, IC 95% 1,2-4,4). Con respecto al valor diagnóstico de la IL-18, el área bajo la curva ROC fue 0,73 demostrando un buen rendimiento para el diagnóstico dentro de las 24 hs. La IL-18 no se eleva en caso de azoemia prerrenal y como se comentó anteriormente puede haber una producción sistémica de interleucinas dificultando el diagnostico sobre la lesión renal. También en este estudio la muestra es pequeña. (23) Hasta el momento no hay estudios sobre la IL-18 en cirugía cardiaca.

Coca y colaboradores revisaron 31 artículos sobre diferentes biomarcadores para conocer su exactitud diagnóstica en la disfunción renal precoz, sólo siete de ellos en contexto de cirugía cardiaca y con limitado número de pacientes (el más grande más de 80 pacientes). La Cistatina C sérica obtuvo un rendimiento bajo la curva ROC de 0,87, con NGAL urinaria 0,81, con KIM-1 de 0,83, con IL-18 fue 0,75 .(26)

Ramesh y colaboradores estudiaron 60 pacientes sometidos a cirugía cardíaca para corrección de malformaciones congénitas, en los cuales analizaron el comportamiento de la proteína Netrina- 1 para el diagnóstico precoz de insuficiencia renal. La Netrina –1 urinaria aumentó significativamente en la segunda hora de terminada la cirugía en aquellos pacientes que desarrollaron luego insuficiencia renal y se mantuvo elevada durante 48 horas. Con un valor de corte de 1100 pg/mg de Netrina -1 urinaria la sensibilidad fue del 84% y la especificidad del 80%. Con regresión logística se identificó que la concentración de Netrina -1 urinaria a las 2, 6, y 24 horas se asoció en forma significativa a alto riesgo de insuficiencia renal en el postoperatorio. (25)

En un estudio donde se analizaron a 90 pacientes sometidos a cirugía cardiaca el comportamiento diagnóstico de los biomarcadores KIM-1, NAG (N acetyl-β-D-glucosaminidasa) y NGAL en el post bomba inmediato y a las 3 horas del mismo. Encontraron una mayor área bajo la curva ROC a las 3 horas 0,65 y 0,63 respectivamente. Es interesante destacar que la combinación de los tres marcadores mejoro el área bajo la curva ROC a 0,75. (27)

Terapéutica de la insuficiencia renal posquirúrgica

3.5.1 Péptido natriurético auricular

Son reconocidos los efectos del péptido natriurético auricular sobre el riñón y ha sido considerado como tratamiento para prevenir la disfunción renal en el posoperatorio. Esta hormona es secretada por miocitos auriculares en respuesta a la tensión parietal producida por la sobrecarga de volumen, tiene efecto diurético y natriurético, además reduce la producción de radicales libres y la infiltración por células inflamatorias. (30)

Mentzer y colaboradores se interesaron en el rol del péptido natriurético auricular recombinante (PNAh) en un estudio randomizado con 272 pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo (FEy< 40%) sometidos a cirugía cardíaca. Encontraron una menor elevación de la creatinina en el grupo PNAh que en el placebo (17% +/- 29 vs 33%+/-46, p< 0,05) también el flujo urinario fue mayor en la rama PNAh. No hubieron diferencias significativas respecto a la mortalidad a 30 días, aunque sí a los 180 días (6,0% vs 14%, p=0,0046). (29)

Ashsan Ejaz y colaboradores en estudio randomizado de 94 pacientes sometidos cirugía cardiaca tomaron como punto final primario el requerimiento de diálisis y la mortalidad a 21 días , usaron la misma dosis de PNAh que Mentzer pero lo administraron durante cinco días tampoco encontraron reducción de la mortalidad ni de la incidencia de diálisis (p=0,91). Como punto final secundario; la incidencia de disfunción renal aguda fue menor en el grupo PNAh (2,2% vs 22,4%, p=0,004). (31)

Similares resultados obtuvieron Akira Sezai y colaboradores en 504 pacientes expuestos a CRM administrando PNAh durante 12 horas sin resultados significativos en mortalidad ni en el requerimiento de diálisis. El clearence de creatinina fue significativamente más alto en el grupo PNAh desde el día 0 al 7 del posoperatorio (p<0,05) y la estadía hospitalaria también fue significativamente menor (p=0,0002). (30)

La más completa revisión de los efectos del PNAh recombinante en estos pacientes la realizó Niewekar y Hix en un metaanálisis de 14 estudios randomizados que involucró 934 pacientes. Tomó como punto final primario el requerimiento de diálisis y la mortalidad a 30 días y halló, al contrario de los anteriores, una reducción significativa del requerimiento de diálisis (OR 0,32, IC 95% 0,15-0,66) y una tendencia no significativa a reducir la mortalidad (OR 0,59, IC 95% 0,31-1,12). (32)

3.5.2 Fenoldopám

En la fisiopatología de la insuficiencia renal en el posoperatorio se destaca la hipoperfusión renal médular, por lo tanto las drogas orientadas a mejorar el flujo sanguíneo parecen prometedoras desde el punto de vista fisiopatológico. Entre ellas se destaca el fenoldopám, un agonista selectivo de los receptores dopaminérgicos tipo 1 con acción vasodilatadora renal e inhibidor de la reabsorción tubular de sodio.

En un metaanálisis con 1290 pacientes críticamente enfermos donde se randomizó fenoldopan y placebo Demostraron en el grupo fenoldopán una reducción de la incidencia de insuficiencia renal (OR 0.43, IC 95%, 0,31-0,54), de la necesidad de terapia de reemplazo renal (OR 0,54%, IC 95%, 0,34-0,84) y de la mortalidad hospitalaria (OR 0,64, IC 95%, 0,45-0,91). (33)

A partir de estos hallazgos Cogliati y colaboradores realizaran el estudio randomizado más grande con fenoldopám, que incluyó 193 pacientes de alto riesgo de presentar disfunción renal (diabetes mellitus insulinorrequiriente, creatinina basal > 1,5 mg/dl, mayores de 70 años y cirugía cardíaca previa). El tratamiento profiláctico con fenoldopám en el posoperatorio demostró disminuir en forma significativa la incidencia de disfunción renal (12,6% vs 27,6%, p= 0,02), la TRR (0% vs 8,2%; p=0,004), la estadía hospitalaria (2,3 +- 1,1 días vs 4,2+- 3 días, p< 0,05) y aumentar el flujo urinario (158 ml/hora vs 110 ml/hora, p< 0,005). (34)

Ranucci y colaboradores randomizaron 80 pacientes a fenoldopám contra placebo. Tomaron como punto final primario el lactato sérico como índice de perfusión renal y no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Si una menor presión de perfusión sistémica con fenoldopám hasta 72 horas post cirugía. Como punto final secundario la incidencia de insuficiencia renal fue significativamente más alta en el grupo placebo (10%: 4 de 40 pacientes) que en el grupo fenoldopám (0%: 0 de 40 pacientes, P= 0,045). (35)

Es interesante destacar que en el subgrupo de pacientes que requirió inotrópicos por 48 horas (17 pacientes) el flujo urinario con fenoldopám fue mayor (p= 0,042) y con menor la incidencia de insuficiencia renal, pero sin cambios significativos en la mortalidad (p= 0,39). (35)

3.5.3 Diltiazem

El diltiazem es un bloqueador de los canales de calcio que tiene también efectos sobre el riñón, donde reduce la resistencia vascular renal, aumenta el flujo renal por dilatación de la arteria aferente y el consiguiente aumento de la tasa de filtrado glomerular, además inhibe la aldosterona (36). Aún son pocas las publicaciones sobre su efecto en la IRA posquirúrgica.

Uno de los primeros trabajos realizados sobre los efectos del diltiazem en la función renal luego de la cirugía cardiaca fue el de Young y colegas que realizaron un estudio retrospectivo en pacientes sometidos a CRM. (37) Encontraron una mayor elevación de la creatinina plasmática en el grupo diltiazem 1,7 mg/dl vs 1,5 mg/dl en el grupo control (p= 0,003). La insuficiencia renal que requirió diálisis fue más alta en el grupo diltiazem (4,4% vs 0,7%, p= 0,04). (37)

Luego de este primer estudio desalentador, en el año 2002 se randomizaron 60 pacientes a diltiazem, dopamina y placebo por 48 horas, utilizando biomarcadores precoces de disfunción renal (α-GST: marcador de daño tubular y α1- MG : marcador de daño glomerular). A las 48 horas la α-GST fue significativamente menor en el grupo diltiazem (3,5 mcg/L) comparado con placebo (12mcg/l) y dopamina (14mcg/l) p< 0,001 y p< 0,04 respectivamente. El α-GST no se relaciono con el clearence de creatinina ya que este fue similar en los tres grupos. El flujo urinario también fue significativamente mayor con diltiazem comparado con placebo pero no hubo diferencias con placebo y dopamina. No se encontraron diferencias entre los tres grupos utilizando la α1-GM. (38)

Menabe y colaboradores infundieron diltiazem a 2 mcg /kg/ minutos durante la cirugía de revascularización miocardica hasta el desclampeo aórtico. Constataron que el nivel de creatinina y su clearence fue menor en el grupo diltiazem (50 pacientes) que en el grupo control (40 pacientes) pero sin significancia estadística. (36)

Bergman y colaboradores obtuvieron resultado similares sobre el clearence de creatinina en un estudio randomizado doble ciego con 24 pacientes. (39)

3.5.4 N-acetilcisteina( NAC)

El daño renal post bomba circulatoria es en parte debido a la reacción inflamatoria y a especies de reactivas de oxigeno, es aquí donde la N-acetilcisteina (NAC) prometió ciertas esperanzas en la prevención. Esta es un tiol reducido precursor de L-cisteina que puede servir como precursor para la síntesis de glutatión, este es un potente antioxidante que elimina radicales libres, en la habilidad de la NAC para incrementar el glutatión intracelular y extracelular está el factor para la protección renal. El primer estudio lo llevo a cabo Burns y colaboradores randomizando 295 pacientes de alto riesgo (diabetes mellitus, edad> 70 años, Fey< 35%, cirugía cardiaca previa, creatinina < 1,4 mg/dl) no encontrando diferencias significativas entre los 2 grupos en el desarrollo de insuficiencia renal RR 1,03 I(C 95%, 0,73-1,46), estadía hospitalaria (1 vs 3 días, p= 0,37) muerte hospitalaria (3,4 %vs 2,7%, p=0,99). (40)

Posteriormente en un estudio aleatorizado doble ciego con 100 pacientes sometidos a CRM infundieron NAC endovenoso antes, durante y hasta 24 horas post cirugía, el nivel de IL-6 -como medida de respuesta inflamatoria- fue similar en ambos grupos, tampoco el nivel de creatinina fue estadísticamente diferente entre los dos grupos durante los primeros tres días (p=NS). (41)

Wijeysundera y colaboradores decidió probar con altas dosis de NAC en 176 pacientes con disfunción renal previa (clearence creatinina < 60 ml) en dosis de 100 mg/kg en bolo y luego infusión de 20 mg/ kg /hora. Con respecto al punto final primario no mostro mejorar la tasa de filtrado glomerular. Si se encontró una reducción significativa de la mortalidad (0% vs 8%, p=0,007), en cuanto a los puntos finales secundarios una tendencia a reducir la medicación vasoactiva y la fibrilación auricular. (42)

Recientemente se estudió la NAC analizando diez ensayos aleatorizados que incluían 1163 pacientes sometidos a cirugía cardiaca no encontrando diferencias significativas en la incidencia de disfunción renal RR 0,91( IC 95% , 0,79- 1,06, p=0,24) ni en la mortalidad ni en el requerimiento de diálisis . Solamente hubo una tendencia a reducir la incidencia de disfunción renal en pacientes con deterioro de la capacidad de renal previa RR 0,80 (IC95% 0,65-1,01, P= 0,06). (43)

3.5.5 Dopamina

La dopamina activa en forma no selectiva receptores D1, D2, D3, D4.y D5, los efectos sobre D1 incluyen incremento del flujo sanguíneo renal, baja la resistencia vascular renal y mejora la natriuresis . Tang y colaboradores fue unos de los primeros en experimentar con esta catecolamina ,randomizó 40 pacientes con dopamina (dosis 2,5-4 mcg/kg/ min por 48 hs ) y placebo no encontrando diferencias significativas en los índices de función renal (urea ,creatinina y flujo urinario),peor aún se evidenció un nivel más alto significativamente estadístico de RBP urinaria( proteína que liga retinol) (45), mostrando que podría exacerbar la lesión inducida por la bomba, ya que esta proteína es reabsorbida en el túbulo proximal.

Woo y colaboradores decidieron experimentar con dopamina a 3mcg/kg/minuto por 48 horas en 42 pacientes de alto riesgo para disfunción renal (hipertensión arterial, diabetes mellitus, Fey < 40% y cirugía cardiaca previa), también usaron la RBP como marcador de daño renal, tampoco encontraron diferencias en el nivel de creatinina y urea entre los dos grupos, también la RBP fue más alta en el grupo dopamina pero no fue estadísticamente significativo. Con respecto a los puntos finales secundarios el requerimiento de TRR y estadía hospitalaria no hubo diferencias. (44)

Gatot y colegas en un estudio randomizado doble ciego de 85 pacientes usaron la dopamina en una dosis de 3-5 mcg/kg/ minutos también por 48 horas, observaron que el nivel de creatinina fue significativamente más bajo en el grupo dopamina (0,93+-0,002 vs 1,05+-1,6; p=0,02), también el flujo urinario fue más alto en este grupo pero no tuvo significación estadística. (46)

Más recientemente en un estudio doble ciego randomizado investigaron el efecto de la dopamina (dosis 2mcg/kg/min) sobre los índices de resistencia renal determinada por ecoDoppler, mostrando que la dopamina reduce la resistencia vascular renal en pacientes sin insuficiencia renal (P< 0,01) pero los incrementa en pacientes con insuficiencia renal. Concluyen que la dopamina a dosis bajas puede exacerbar el deterioro renal en pacientes críticamente enfermos con insuficiencia renal asociada. (47)

3.5.6 Furosemida

La furosemida un diurético de asa que fue postulado como protector renal en el contexto de cirugía cardiaca, ya que puede reducir la demanda de oxigeno en la medula renal mediante la inhibición de la bomba de Na / K/ 2Cl presente en el asa gruesa ascendente mecanismo que requiere de un gasto energético grande.

Tang y colaboradores se interesaron en esta propiedad, randomizaron pacientes en tres grupos: infusión de furosemida 0,5 mg/kg/ hora, dopamina 2 mcg/ kg/hora y placebo durante 48 horas. Obtuvo que el incremento de la creatinina plasmática fue más alto en el grupo furosemida que el grupo dopamina y placebo, en consecuencia la insuficiencia renal fue más frecuente en el grupo furosemida (6 de 41 pacientes) que en el grupo dopamina (0 de 41 pacientes) y grupo placebo( 0 de 40 pacientes).(45)

Más recientemente en un metaanálisis de 5 ensayos randomizados de 555 pacientes no encontró diferencias de mortalidad con el uso de furosemida comparado con el placebo OR 1,28 (IC 95% 0,89-1,84), si se asoció a menor duración de la terapia de reemplazo renal (1,4 días IC 95%; 0,2-2,3; P= 0,002) y mayor incremento del flujo urinario OR 2,6 (IC 95% 1,4-4,9). (48)

Kunt y colaboradores analizó 100 pacientes sometidos a CRM administrando furosemida en bolo (1-3mg/kg cada 4 horas) o en infusión continua a 2ml/ hora ambas formas durante 24 horas, también encontraron un flujo urinario más alto en el grupo de infusión continua estadísticamente significativo. El pico de creatinina fue más alto en el grupo bolo intermitente en forma significativamente. El test Long Rank de supervivencia reveló mayor mortalidad en el grupo bolo intermitente de furosemida(x2= 4,82; p= 0,028) que en el grupo infusión continua. (49)

3.5.7 Manitol

Un diurético osmótico comúnmente administrado para cebar la bomba circulatoria y para inducir diuresis, tendría ciertas propiedades en contra de radicales libres. Staffer-Smith administraron manitol a 38 pacientes con disfunción renal previa y solución de Hartmaaans a el grupo control no encontrando beneficio significativo al medir urea y creatinina, peor aún podría ser potencialmente toxico en pacientes con insuficiencia renal establecida. (51)

Comúnmente el manitol y la dopamina son administradas durante la cirugía cardiaca con CEC, Carcoana y colaboradores decidieron estudiar si esta asociación producía efectos protectivos sobre el riñón. Randomizaron 100 pacientes en 4 grupos: manitol, dopamina, manitol mas dopamina y placebo, tomaron como punto final primario la tasa de eliminación de β 2 microglobulina (marcador de injuria tubular) la dopamina aumento significativamente la excreción de β 2 microglobulina (2,48+-3,61mcg/min) comparada con placebo (0,54+-1,04mcg/min, p=0,001) la adicción de manitol tampoco fue beneficiosa (2,05+-2,7 mcg/min, p=0,007 comparada con placebo). (52)

Yallop y colaboradores en un estudio randomizado de 40 pacientes siguieron sin encontrar significancia estadística administrando manitol durante el cebado y la cirugía. (50)

3.5.8 Nitroprusiato de sodio (NPS)

Son pocos los estudios que lo evaluaron en contexto de cirugía cardiaca , se encontró que Kaya y colaboradores en un estudio randomizado de NPS y solución fisiológica en 140 pacientes encontraron que el pico de creatinina fue significativamente en el grupo NPS comparado con el control (1,29 mg/dl+-0,28 vs 1,42 mg/dl +- 0,34; p= 0,001), el desarrollo de un clearence de creatinina < 50 ml/hora fue más alto con placebo comparado con NPS (14% VS 38% ; P< 0,01). (53)

3.5.9 Dexametasona

Esta en un principio prometió buenos resultados si se consideraba su propiedad antiinflamatoria potente, esto condujo a Loeft y colaboradores a el primer estudio randomizado doble ciego con dexametasona a randomizar 20 pacientes uno con dexametasona a 1mg/kg y otro con placebo lamentablemente no hubo diferencias significativas entre los 2 grupos ni con ningún parámetro de función renal tubular (NAG urinaria) y glomerular (microalbuminuria) , además tuvo una tendencia no significativa para requerir insulina en el posoperatorio. (54)

4. DISCUSIÓN

En cuanto a las definiciones de insuficiencia renal analizadas anteriormente expuestas podemos concluir que la clasificación RIFLE tiene alta sensibilidad para identificar pacientes con injuria renal y correlaciona distintos niveles de disfunción con la mortalidad. El clearence de creatinina calculado con las formulas de MDRD y Cockrof-Gault (140 – edad) x peso/(creatinina x 72) x 0,85 si mujer), es de utilidad en los pacientes con insuficiencia renal crónica ya que éstos presentan niveles de creatinina estables. En cambios los pacientes que desarrollan IRA en el postoperatorio tienen una cinética más rápida que estas fórmulas no llegan a determinar. Además el valor de la creatinina plasmática es influenciado por numerosos mecanismos ajenos al riñón, como la masa muscular, el uso de vasopresores y la ventilación mecánica. Otro punto a tener en cuenta es que el filtrado glomerular debe declinar su tasa de excreción más del 50% para que la creatinina empiece a elevarse, hecho que retrasa el diagnóstico en 48 a 72 horas. (4)

El score RIFLE debe combinarse en el futuro con parámetros que detecten la lesión renal en forma precoz, es aquí donde los nuevos biomarcadores de lesión tubular pueden jugar su papel más destacado.

Resumiendo, los factores riesgos involucrados en la disfunción renal posquirúrgica que mostraron significación estadística son: la edad, el paciente EPOC (enfermedad obstructiva crónica), la enfermedad vascular periférica, la cirugía de emergencia, el IAM perioperatorio, la re- exploración quirúrgica, el requerimiento y número de transfusiones de glóbulos rojos, el valor de creatinina preoperatoria, la cirugía valvular sobre todo combinada con CRM, la diabetes insulino- requiriente, la raza no blanca, la clase funcional IV de NYHA de insuficiencia cardiaca , el shock cardiogénico, el tratamiento con diuréticos, el uso de aprotinina, una fracción de eyección < 35%, el uso de BCIA, la hemoglobina preoperatoria < 11,9 y la duración de la bomba circulatoria. La cirugía sin bomba circulatoria mostró reducir la incidencia de insuficiencia renal pero no tuvo éxito en reducir el requerimiento de diálisis ni la mortalidad.

Son múltiples los biomarcadores que demostraron utilidad en el diagnóstico precoz de la disfunción renal, pero no todos fueron analizados en el contexto de la cirugía cardiaca de adultos. Los más estudiados fueron la Cistatina C, el KIM-1, el NGAL, laIL-18 y el NAG. Todos ellos con diferente sensibilidad en el diagnóstico y sin demostrar en forma individual una clara superioridad. Su combinación sí aumentó la certeza diagnóstica, por lo que debería realizarse un panel de biomarcadores para el tamizaje de pacientes en riesgo de disfunción renal. Debe tenerse en cuenta que aún no están debidamente establecidos los puntos de corte de cada uno de ellos, como así tampoco se estandarizó el método de laboratorio para obtenerlo.

Según la evidencia mostrada el PNA se mostró capaz de reducir la incidencia de insuficiencia renal en el posoperatorio sin tener efecto sobre la mortalidad y la disminución de la diálisis en los estudios de poca muestra como el de Sezai et al y Mentzer et al. Prolongar la administración más allá del postoperatorio inmediato como en el estudio de Ashsan y colaboradores tampoco mostró utilidad, esto resalta que la evolución y el pronóstico de la insuficiencia renal se juegan en las primeras horas donde el daño solo es celular y que una vez esté instalada la necrosis tubular aguda es difícil su reversión.

Cuando se trabajo con una muestra poblacional más grande como en el metaanálisis de Nigwekar el PNA mostró significancia estadística en reducir el requerimiento de diálisis y una tendencia en reducir la mortalidad. Como punto a criticar en este metaanálisis es que el punto final primario no siempre coincidió con el de los diferentes ensayos, además tuvo un score de Jadad con solo tres estudios de alta calidad el resto fué moderada y baja calidad. Se precisa de más evidencia para recomendarlo en forma rutinaria dado el alto costo del mismo.

El fenoldopan en los tres trabajos presentados redujo en forma significativa la incidencia de insuficiencia renal, mostrándose particularmente útil en pacientes de alto riesgo y en pacientes con requerimientos de inotrópicos como en el estudio de Ranucci y colaboradores. Este comportamiento puede ser al leve efecto inotrópico y a antagonizar los efectos de vasoconstricción esplácnica. Meco y Cirri mediante ecoDoppler corroboraron que el flujo sanguíneo a nivel de las arterias renales y sus ramas se incrementaba con dosis de fenoldopam mayor a 0,1 mcg/kg minuto.

El fenoldopam seria un interesante coadyuvante para el tratamiento en términos de efectividad y costos. Pero más estudios serán necesarios para incorporarlo definitivamente como una opción válida pero aun no está disponible en el mercado argentino.

El diltiazem no se mostró útil aun más en el estudio de Young y colaboradores aumentó la incidencia de insuficiencia renal. Como posible causa es que incluía pacientes con lesión severa del tronco de la coronarias izquierdas y enfermedad cerebral que se suponen son marcadoras aterosclerosis generalizada incluyendo la arteria renal, otra causa es una presión sistémica más baja con disminución de la perfusión renal. Otro dato a destacar es la utilidad del marcador α-GST como parámetro de daño tubular renal en el estudio Piper y colaboradores, pero no se mostró una relación con la función renal ya que el clearence de creatinina fue similar en los tres grupos. Como critica al α-GST es que también puede ser liberado del intestino e hígado. Menabe y Bergma tampoco encontraron encontraron diferencias en su investigaciones como para aconsejar su uso.

El NAC no redujo la incidencia de insuficiencia renal ni el requerimiento de diálisis en ningún estudio analizado ni tampoco en el metaanálisis de Adabag con 1163 pacientes, solo hubo una tendencia a reducir la incidencia de insuficiencia renal. Es claro que no existe evidencia como para recomendarlo.

Con respecto a la dopamina su uso sigue siendo muy controversial la literatura analizada sigue arrojando dudas pero sin duda que no hay suficiente evidencia para aconsejarla en forma rutinaria. De los cuatro estudios analizados 3 mostraron falta de beneficio como protector renal y a la ya comentada disparidad en el estado basal perioperatorio se suma la escasa muestra poblacional., En dos trabajos randomizados incluso se deduce una efecto deletéreo sobre el túbulo renal proximal constatado por la presencia de RBP. El estudio de Gatot y colaboradores fue el que mostró un beneficio significativo sobre los parámetros de función renal, estos incluían pacientes de alto riesgo de complicaciones de renales y cardiacas que además de los efectos sobre el riñón, se beneficiarían en el postoperatorio de los efectos hemodinámicos de esta droga.

Finalmente la furosemida usada casi a discreción en el postoperatorio con disfunción renal mostró que aumenta el flujo urinario en forma significativa en los estudios analizados pero un resultado es constante es que este parámetro renal no se asoció a reducir la incidencia de insuficiencia renal ni la mortalidad, mismos resultado se observo en pacientes críticamente enfermos no quirúrgicos. Su uso se restringiría a controlar signos de sobrecarga o desbalances electrolíticos.

5. CONCLUSION

La insuficiencia renal del postoperatorio de cirugía cardiaca se está convirtiendo en

una entidad frecuente que el cardiólogo recuperador debe enfrentar por el creciente número de cirugías en parte debido al aumento de la población de mayor edad , esta con su carga de comorbilidades (muchas son factores de riesgo demostrados de insuficiencia renal ) es un terreno propicio para su desarrollo.

Su diagnostico temprano basado en predictores clínicos confiables es un arma poderosa que debemos emplear ya que los parámetros clásicos de disfunción renal resultaron ser pocos confiables en precocidad y son muy dependientes de otras variables como ser masa muscular o estado nutricional previo .

Esto llevo a muchos investigadores a buscar una “troponina renal” para el diagnostico hasta ahora sin éxito, será poco probable ya que en la disfunción renal intervienen muchos factores del preoperatorio y del intraoperatorio que se conjugan luego de la cirugía para dañar el riñón. Más esperanza tiene un panel de biomarcadores que pueda emplearse al lado de la cama del paciente, que sea de fácil procesamiento y aun costo razonable, aunque todavía esto parece lejos.

En cuanto a la terapéutica se expusieron algunas que directamente demostraron complicar el cuadro y otras como el PNAh y el fenoldopam que no tienen todavía la suficiente evidencia como generalizar su uso teniendo en cuenta su costo. Eso no lleva a si queremos disminuir la severidad la enfermedad debemos corregir los factores del preoperatorio que estén a nuestro alcance.

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7. TABLAS Y FRAFICOS

Grafico que muestra la evolución del clearence de creatinina , observándose que fue significativamente más alto en el grupo tratado con PNA desde el día 0 del hasta la primer semana del postoperatorio.(* p< 0.04) .Sezai A, Hata, M, Niino T,Yoshitake I,Unosawa S, Wakui S. Influence of Continuous Infusion of Low-Dose Human Atrial Natriuretic Peptide on Renal Function During Cardiac Surgery. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1058–1064

La curva de Kaplan-Meier ilustra una peor supervivencia a 10 años entre los pacientes con insuficiencia renal y que esta es menor según el grado de severidad estimada con la clasificación RIFLE, para el riesgo fue 51%, injuria 42% y falla 26%. Hobson C,Yavas S, Segal M S, Schold JD,Tribble C G, Layon JA y Bihorac A. Acute Kidney Injury Is Associated With Increased Long-Term Mortality After. Car Surgery. Circulation .2009; 119; 2444-2453.

Factores de riesgo con significación estadística que fueron encontrados para disfunción renal en el postoperatorio

factores de riesgo referencias

edad 9, 14, 15

Sexo femenino 9

EPOC 14, 15 16

Enf vascular perif 14

Cirugía emergencia 6, 14

IAM perioperatorio 14, 15

Reexploración quirurg 14, 15

Transfusión 6, 16, 14

Creatinina preop 9, 15

CRM + cirugía valvular 15

DBT 6, 9, 15, 16

Raza no blanca 9

Insuficiencia cardiaca 9, 15

Shock cardiogènico 15

Uso de diuréticos 16

aprotinina 16

Fey < 35% 6, 9

Uso BCIA 6, 9

Hb preopreatoria < 11.9 6

Duración CEC 6, 9

Fibrilación auricular 6

trombocitopenia 6

Cirugía cardiaca previa 9

Tabla de elaboración propia en base a las referencias que figuran en la misma .

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